Nowe standardy kształcenia będą obowiązkowe od roku akademickiego 2024/2025. Zmiana polega na tym, że ma być mniej wiedzy teoretycznej, a więcej umiejętności i kompetencji. Upraktycznienie to słowo klucz proponowanych zmian – mówi w wywiadzie dla „Forum Akademickiego” Piotr Bromber, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.
Pod koniec września Minister Edukacji i Nauki, w porozumieniu z Ministrem Zdrowia, podpisał rozporządzenie zmieniające rozporządzenie w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego w części dotyczącej zawodu lekarza i lekarza dentysty. O nowych standardach, uruchamianiu kierunków lekarskich w kolejnych uczelniach oraz kosztach kształcenia medyków z Piotrem Bromberem, podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia, rozmawia Piotr Kieraciński.
Ilu właściwie mamy w Polsce lekarzy?
Są dwa źródła danych. Jednym jest rejestr prowadzony przez Naczelną Radę Lekarską, a drugim informacje Głównego Urzędu Statystycznego. Proponuję posługiwanie się tym drugim. Przez lata podawano wskaźnik 2,4 lekarza na tysiąc mieszkańców. Często był to argument krytyczny, pozycjonujący nasz kraj w „dole” rankingów na tle innych krajów europejskich. Dzisiaj po dokładnym policzeniu wspólnie z GUS, ilu lekarzy ma kontakt z pacjentami, mówimy o niemal 3,4 lekarza na tysiąc mieszkańców. Jest to różnica.
Przy czym dla pacjentów istotna jest nie statystyka, ale realny czas oczekiwania na wizytę do lekarza. Statystyka potrzebna jest Ministerstwu Zdrowia – i to znacznie dokładniejsza, bo uwzględniająca specjalizacje i rozkład geograficzny – do prowadzenia aktywnej polityki kadrowej. To skomplikowane wyliczenia, dlatego powołany został zespół ekspertów. W przypadku kadry lekarskiej działania ministerstwa mają odzwierciedlenie w corocznym ustalaniu limitów przyjęć na studia oraz liczby miejsc rezydenckich. Dla pozostałych zawodów medycznych, regulowanych i nieregulowanych, nie są określane limity przyjęć. Ale co ważne, zwiększa się liczba uczelni, które kształcą nie tylko na kierunku lekarskim. Dla przykładu, podwoiła się liczba uczelni kształcących na kierunku pielęgniarstwo, aktualnie jest ich 121, a studentów rozpoczynających studia pierwszego stopnia pielęgniarstwa ponad 12 tys. Reasumując, zainwestowaliśmy w kapitał ludzki, nadając temu ogromne znaczenie. Wcześniej tak nie było.
Dlaczego nie zwiększono limitów przyjęć na studia lekarskie na starych uczelniach medycznych i kilku uniwersytetach, tylko uruchomiono nowe miejsca kształcące lekarzy?
Od 2015 roku limit przyjęć na kierunek lekarski został zwiększony o przeszło 3 tysiące miejsc. Oprócz dziewięciu uniwersytetów medycznych, dotyczy to też kierunków lekarskich na uniwersytetach w Krakowie, Toruniu, Opolu, Zielonej Górze, Kielcach, Rzeszowie, Olsztynie i Radomiu. Limity na dziewięciu uczelniach systematycznie rosną. Oczywiście, te uczelnie mają określone możliwości kadrowe, lokalowe i sprzętowe, jednak wciąż to one kształcą większość lekarzy. Nowe uczelnie przyjmują od 60 do 120 studentów kierunku lekarskiego na rok. Tymczasem uniwersytety medyczne przyjmują nawet ponad tysiąc studentów. I poszukują też innych możliwości. Śląski Uniwersytet Medyczny otworzył filię w Bielsku-Białej, a Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu – filię w Wałbrzychu.
Konferencja Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych z dystansem odnosi się do nowych uczelni kształcących lekarzy.
Głos rektorów jest bardzo ważny. Z mojej perspektywy mogę powiedzieć, że to zawsze był merytoryczny dyskurs. Warto dodać, że uniwersytety, które kilka lat temu utworzyły kierunki lekarskie też należą już do KRAUM. Dawniej Konferencja była raczej na „nie”, a teraz wydaje rekomendacje, aktywnie uczestniczy w dyskusji jak kształcić. Myślę, że jest ogólne zrozumienie dla potrzeby zwiększenia liczby lekarzy.
Jedną z barier kształcenia lekarzy są koszty.
Dlatego uruchomiliśmy pierwszy kredyt na studia medyczne. Można sfinansować kształcenie z kredytu, którego wysokość nie może być wyższa niż koszt czesnego. Z takiej możliwości skorzystało już ok. 1800 osób. Aktualna wysokość kredytu to 22 tys. zł za semestr. W około piętnastu uczelniach kredyt pokrywa całość czesnego. Dopóki nie było kredytu na studia lekarskie, limity na studia płatne w języku polskim nie były w pełni wypełniane. Zapełniano 60–70 procent miejsc. Dzięki kredytowi te miejsca są zagospodarowane właściwie w stu procentach.
Co ważne, w zależności od wyboru ścieżki rozwoju zawodowego, kredyt ten może być całkowicie umorzony. Stanie się tak wtedy, gdy absolwent zdecyduje się na specjalizację uznaną za priorytetową, np. neurologię, medycynę rodzinną czy psychiatrię oraz przepracuje 10 lat w publicznym systemie ochrony zdrowia. Jeżeli się zdecyduje na inną specjalizację, może rozpocząć spłatę kredytu dopiero po uzyskaniu tytułu specjalisty. Maksymalnie po 12 latach od ukończenia studiów, a zatem po ustabilizowaniu swojej sytuacji zawodowej.
Masowość zwykle oznacza niższą jakość. Jak zadbać o jakość kształcenia przy takim wzroście liczby studentów?
Nie ma kształcenia masowego. Chodzi o dostosowanie liczby lekarzy do potrzeb pacjentów. Ludzie młodzi mają też większy wybór. Nie zapominajmy, że nowe uczelnie wcześniej kształciły na innych kierunkach medycznych, zdobywając w tym zakresie doświadczenie. Mają one umowy ze szpitalami, a kierunek lekarski jest dopełnieniem ich dotychczasowego rozwoju.
Kiedy skutki obecnego zwiększania liczby studentów odczują pacjenci? I czy musimy zwiększać ich liczbę, skoro twierdzi pan, że mamy już prawie 3,4 lekarza na tysiąc pacjentów?
Średnia w Unii Europejskiej to 3,6. Ale, tak jak powiedziałem, kluczowa jest dostępność lekarzy dla pacjenta. Nie mam wątpliwości, że jeszcze nie zaspokoiliśmy realnego zapotrzebowania na lekarzy w Polsce. Lekarza specjalistę kształcimy 12–13 lat. Składa się na to 6 lat studiów, 13 miesięcy stażu podyplomowego oraz 4 do 6 lat specjalizacji w zależności od dziedziny medycyny. Ponieważ w 2016 r. rozpoczęto zwiększanie limitów, to realny efekt dla pacjenta będzie dostrzegalny w 2027/28 r., ale dla systemu efekt ten dostrzegalny jest już teraz. W tym roku rozpocznie specjalizację ponad 5 tys. absolwentów, którzy studia rozpoczęli w roku 2016, a teraz właśnie skończyli staż podyplomowy.
Warto podkreślić, że ciągu ostatnich lat zgodę na pracę w Polsce przez pięć lat otrzymało ponad 5 tys. lekarzy, w szczególności z Białorusi i Ukrainy. Przy czym, aby zostać w Polsce na stałe, muszą zdać Lekarski Egzamin Weryfikacyjny lub uzyskać nostryfikację dyplomu.
Wyniki tego egzaminu, delikatnie mówiąc, nie powalają. Niewiele osób je zdaje.
To nie jest łatwy egzamin. To potwierdza rygorystyczne podejście do kształcenia lekarzy. Warto podkreślić, że zagranicznych lekarzy z uprawnieniami jest coraz więcej, bo znacznie więcej już przystąpiło do egzaminu. Przy pierwszym egzaminie 7% z pozytywnym wynikiem to było 8 osób, a teraz jest to prawie100 osób. LEW spełnia swoją rolę, dopuszczając do samodzielnego wykonywania zawodu najlepszych, dobrze przygotowanych.
Czy pozostajemy przy tym samym systemie studiów: 6 lat studiów, staż, specjalizacja i Lekarski Egzamin Końcowy?
Okres studiów wynika nie tylko z naszych doświadczeń, ale także z dyrektywy unijnej. Staże są w tej chwili zapewnione, a organizują je urzędy marszałkowskie wspólnie z izbami lekarskimi. Środki na nie pochodzą z budżet państwa. Absolwenci muszą zdać również Lekarski Egzamin Końcowy, który ma dwie funkcje: jest zwieńczeniem nauki na studiach oraz stanowi podstawę do kwalifikacji do szkolenia specjalizacyjnego.
W jaki sposób pilnowana jest jakość kształcenia?
Przede wszystkim poprzez przygotowanie nowych standardów kształcenia. Stosowne rozporządzenie zostało już podpisane. Standardy będą obowiązkowe od roku akademickiego 2024/2025. W tych standardach jest przewidziany obowiązkowy egzamin OSCE, czyli ustrukturyzowany egzamin z kompetencji i umiejętności, a zatem praktyczny, który weryfikuje konkretne umiejętności. Takie egzaminy są już realizowane fakultatywnie, np. na kierunku lekarskim, pielęgniarstwie, na ratownictwie medycznym. Uczelnie mają zatem doświadczenia. Ten egzamin przyszli lekarze będą zdawali na szóstym roku studiów. Został wprowadzony także dlatego, że absolwenci kierunku lekarskiego mówią, iż nie czują się dobrze przygotowani do pracy z pacjentami – brakuje im umiejętności praktycznych.
Aby wzmocnić umiejętności zawodowe zwiększona została także liczba godzin przeznaczona na ich naukę, tj. o 60 godzin na nauki kliniczne niezabiegowe – do 1120 łącznie i o 40 godzin na nauki kliniczne zabiegowe – do 940 łącznie. Jednocześnie po raz pierwszy w standardach kształcenia na kierunku lekarskim określono maksymalną liczbę studentów w grupach w trakcie nauczania klinicznego na VI roku studiów. Grupy nie powinny być większe niż 5-osobowe, z możliwością ich zwiększenia do 8-osobowych.Zrezygnowano z możliwości prowadzenia tych zajęć w formie seminariów, na rzecz ćwiczeń przy łóżku pacjenta. To kluczowa zmiana, która przełoży się na wzmocnienie kształcenia klinicznego. Można oczywiście dyskutować czy grupy 5–8 osobowe nie są wciąż zbyt liczne, ale przypominam, że prace nad nowymi standardami zaczęto od rozmów ze studentami, którzy wskazywali, że w trakcie roku praktycznego uczą się w grupach dwunasto-, a nawet dwudziestoosobowych. Jednocześnie uznając, że niektóre umiejętności bardzo trudno nabyć wyłącznie w warunkach klinicznych dopuszczono, aby maksymalnie 10% godzin przeznaczonych na nauczanie praktyczne na VI roku realizować w symulowanych warunkach klinicznych.
Dodatkowo, biorąc pod uwagę wysoką ocenę studentów co do przydatności zajęć prowadzonych w centrach symulacji medycznej, a jednocześnie bardzo nierównomierny wciąż dostęp do tego typu zajęć, wprowadzono obowiązek ich prowadzenia przez co najmniej 5% godzin w skali całych studiów. Biorąc pod uwagę rodzaj umiejętności, jakie można nabyć przy użyciu nowoczesnych technologii, założono, że centra te zostaną wykorzystane m.in. w przypadku nauki anatomii, komunikacji medycznej, nauk przedklinicznych oraz częściowo klinicznych. Zwracam jednak uwagę, że większości efektów kształcenia przewidzianych w ramach nauk klinicznych niezabiegowych, zabiegowych oraz roku praktycznego nie można zrealizować w warunkach symulowanych. A zatem nie ma zagrożenia istotnego ograniczenia realnej pracy z pacjentem w warunkach klinicznych. Odnośnie samych umiejętności, zmieniono ich wykaz. Nie ma już „mierzenia temperatury ciała”, ale jest „wykonywanie pomiaru i oceny podstawowych funkcji życiowych oraz monitorowanie ich z wykorzystaniem odpowiedniej aparatury” oraz „przeprowadzanie pełnych i ukierunkowanych badań fizykalnych pacjenta dorosłego dostosowanych do określonej sytuacji klinicznej” czy też „przeprowadzanie pełnych i ukierunkowanych badań fizykalnych dziecka od okresu noworodkowego do młodzieńczego dostosowanych do określonej sytuacji klinicznej”. W wykazie są też takie umiejętności jak: „ocena i zaopatrzenie prostej rany, w tym znieczulenie miejscowe, założenie i usunięcie szwów chirurgicznych, założenie i zmiana jałowego opatrunku chirurgicznego” czy „wykonanie badania USG w stanach zagrożenia życia według protokołu FAST lub jego odpowiednika i zinterpretowanie jego wyniku”.
Reasumując, są to umiejętności złożone, kompleksowe, wymagające pełnego zrozumienia podejmowanych czynności oraz umiejętności interpretacji uzyskanych wyników. Zmiana standardów polega więc, ogólnie mówiąc, na tym, że ma być mniej wiedzy teoretycznej, a więcej umiejętności i kompetencji. Upraktycznienie to słowo klucz proponowanych zmian.
Czy uruchamianie nowych kierunków lekarskich nie zagrozi ważnej dla części naszych uczelni akredytacji amerykańskich?
Polska aktualnie ubiega się o dwie akredytacje międzynarodowe. Pierwsza jest przyznawana przez National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation (NCFMEA) – komisję wyodrębnioną w Departamencie Edukacji USA zajmującą się kształceniem na kierunku lekarskim. Jest ona upoważniona do oceny standardów akredytacji stosowanych w zagranicznych szkołach medycznych oraz do określenia porównywalności tych standardów do tych stosowanych w szkołach medycznych w Stanach Zjednoczonych. Druga to akredytacja przyznawana przez World Federation For Medical Education (WFME) – organizację pozarządową, której głównym celem jest podnoszenie jakości kształcenia w edukacji medycznej na całym świecie.
Pierwsza to tzw. „akredytacja amerykańska”, czyli akredytacja zagranicznych, w tym polskich, wyższych szkół medycznych, przyznawana w celu umożliwienia studentom z USA podejmowania nauki medycyny na zasadach podobnych jak w Stanach Zjednoczonych. Umożliwia ona także ubieganie się tych studentów o udział w amerykańskim federalnym programie kredytowym, umożliwiającym studentom amerykańskim wnioskowanie w USA o wsparcie finansowe, mające na celu pokrycie wydatków związanych z kształceniem. Pozytywna ocena komisji oznacza, że standardy i procedury akredytacji uczelni medycznych w Polsce są uznawane za porównywalne w stosunku do tych, które obowiązują w Stanach Zjednoczonych. Uzyskanie jej, a właściwie odnowienie, pozwala na umiędzynarodowienie szkolnictwa wyższego oraz utrzymanie oferty edukacyjnej skierowanej na rynek amerykański. Aktualnie Polska uzyskała przedłużenie akredytacji do wiosny 2024 roku.
Druga z wymienionych akredytacji to w rzeczywistości akredytacja przyznawana Polskiej Komisji Akredytacyjnej. Jej uzyskanie oznacza, że agencja akredytacyjna została uznana za wiarygodną w swoich działaniach i procedurach zapewniających jakość edukacji medycznej, wśród uczelni, które akredytuje. Posiadanie akredytacji WFME oznacza potwierdzenie dla wysokiego poziomu kształcenia lekarzy w Polsce oraz ich rozpoznawalności w światowej medycynie. Polska złożyła już wniosek do Federacji i oczekuje na jego rozpatrzenie.
Co ważne, w obydwu przypadkach akredytacja nie dotyczy konkretnej szkoły wyższej, ale obowiązujących procedur, standardów. To ocena systemu szkolnictwa medycznego.
Które elementy są najbardziej newralgiczne z punktu widzenia uruchamiania dodatkowych miejsc kształcenia lekarzy: kadra, szpitale kliniczne?
Na pewno zachęcenie młodych do pracy na uczelniach, i wcale nie dotyczy to tylko uczelni medycznych. Pracuje zespół ekspertów, który ma przygotować w tym zakresie rozwiązania praktyczne. W medycynie mamy możliwość połączenia pracy dydaktycznej, badawczej i klinicznej. Takie pakietowe spojrzenie na pracę na uczelni daje nie tylko wielką różnorodność, ale i odpowiednie zarobki.
Nie obawiacie się państwo, że absolwenci medycyny wyjadą za granicę, zmniejszając skuteczność starań o zwiększenie liczby lekarzy?
Dzisiaj kwestia wyjazdu i emigracji ma zupełnie inny wymiar niż kilkadziesiąt lat temu. Dzisiaj wyjazd za granicę, powrót, wymiana międzynarodowa jest czymś naturalnym. Medycy po zdobyciu doświadczenia wracają do pracy w Polsce. Dla przykładu Ministerstwo Zdrowia wspólnie z Narodową Agencją Wymiany Akademickiej i Agencją Badań Medycznych realizuje – i oczywiście finansuje – program im. prof. Franciszka Walczaka na wyjazdy młodych lekarzy naukowców, m.in. kardiologów czy onkologów, do Stanów Zjednoczonych. Korzysta z niego ok. 30 osób rocznie. Dla rezydentów są bony lojalnościowe, 600–700 zł do miesięcznego wynagrodzenia. Jest to instrument dobrowolny, a prawie wszyscy rezydenci z niego korzystają. Jest też już wspomniany wcześniej kredyt na studia medyczne.
Czy są plany uruchamiania studiów lekarskich w kolejnych uczelniach?
Poza uczelniami, które są wymienione w rozporządzeniu o limitach przyjęć na kierunek lekarski i lekarsko-dentystyczny, zgodę uzyskała także Politechnika Bydgoska, która planuje rozpoczęcie kształcenie za rok. Myślę, że potencjał w tym zakresie powoli się wyczerpuje.
Rozmawiał Piotr Kieraciński