Piotr M?ldner-Nieckowski

Docierają do mnie niepokojące opinie o lekarzach i to niekoniecznie polskich. Internet i poczta elektroniczna mają to do siebie, że granice mocno się zacierają, więc wieści płyną z Australii, Kanady, Francji czy Wielkiej Brytanii, z Polski też. Najczęściej biadoli się nad nieudolnością (nawet nie nieuctwem) lekarzy, zwłaszcza diagnostyczną. I trudno się dziwić, skoro wciąż widzi się idiotyczne, ogólnikowe rozpoznania w rodzaju „hepatopatia” (tj. choroba wątroby), „nefropatia” (tj. choroba nerek), „zaburzenia ukrwienia mózgu” (jakie, w jakiej części mózgu, z jakiego powodu?), „zmiany stawowe” (jest wiele chorób tego typu, o jakie stawy chodzi?), „infekcja wirusowa” (tysiące wirusów!), „nerwica wegetatywna” (czyli nerwowość?).

Zasadniczo ktoś, kto posłużył się jednym z takich określeń, powinien zrezygnować z dalszego postępowania z pacjentem, bo nie wie, co mu jest. Z drugiej strony trzeba jednak zdawać sobie sprawę z tego, jak uboga jest wiedza medyczna, a nauki lekarskie mało wydajne. Wciąż nie dysponujemy należytym zakresem danych umożliwiających zmniejszenie ryzyka leczenia i nadal medycyna pozostaje sztuką, tym doskonalszą, im większą intuicję mają poszczególni jej przedstawiciele.

Ostatnimi laty wprowadzono na przykład nowy system leczenia niewydolności krążenia, teoretycznie lepszy od dawnego. Uważam osobiście, że na razie posługiwanie się nim na większą skalę przynosi więcej szkód niż pożytku. Opiera się on na stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i leków moczopędnych, z przesunięciem roli glikozydów nasercowych do wybranych przypadków, głównie zaburzeń rytmu serca. Pech chce, że ACE wywołują niebezpieczne objawy niepożądane, a Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne stawia sprawę niemal na ostrzu noża: albo stosujesz się do nowych zasad, albo dopuszczasz się błędu zawodowego.

Wszystko byłoby w porządku, gdyby chorzy byli leczeni wyłącznie w szpitalu, gdzie czasem można monitorować leczenie. Niestety, tak nie jest, bo kiedyś trzeba wypisać ich do domu. A tu lekarz ma do dyspozycji ledwie słuchawkę, aparat do mierzenia ciśnienia, recepty, czasem ekg i testy paskowe. Nikt nie chce narażać chorego, dlatego lekarz, lecząc pacjenta ambulatoryjnie, woli wrócić do metody starej, ale bezpieczniejszej, tej z glikozydami w roli głównej i obowiązkowo bez ACE.
Jak widać, nawet dopracowane koncepcje mają poważne luki, a to jest znaczący zarzut wobec nauki.

Podobnie sprawy się mają z diagnostyką. Najczulsze metody badania w zasadzie nie przekraczają 85 proc. skuteczności, a większość oscyluje wokół 60-70 proc. Co z pozostałymi procentami? Żartuję czasem, że są one w menu lekarza i dlatego w dalszym ciągu musimy widywać enigmatyczne diagnozy. To z kolei prowadzi do rutyny mało utalentowanych diagnostów: jeśli tyle razy nie udało im się ustalić udokumentowanego rozpoznania, to dlaczego miałoby się to udać tym razem? Nie ma zatem powodu, żeby zużywać energię na jakieś nieobiecujące poszukiwania prawdy.

Zresztą lekarze naukowcy sami dostarczają praktykom podstaw do nihilizmu, błądzenia po omacku albo trwania przy starych technikach postępowania. Jak zapewne każdy zauważył, doktryny lekarskie zmieniają się co kilka lat i tak różnią się od poprzedniczek, że można dostać zawrotu głowy. Kto nie czyta uważnie dobrej prasy lekarskiej, ten z pewnością szybko wypadnie z tak zwanej nowoczesności. To, co dzisiaj uważa się za dogmat, jutro okazuje się bzdurą. Po jakimś czasie nowy dogmat jest bez sensu i tak w kółko, a mimo to o wyraźnym rozwoju trudno mówić. Jeśli jest, to na pewno nie dotyczy lekarskiej codzienności. Nie wierzę, aby nowinki genetyczne załatwiły problem zapalenia płuc.

Uderzający jest schematyzm wyobraźni badaczy. Jeśli przyczyny jakiejś choroby nie są znane, oni stale doszukują się czynników ją wywołujących wśród zagrożeń znanych i oczywistych (królują tu stres, pestycydy i dieta tłuszczowa), a pomijają te, które co prawda znajdują się w pobliżu, ale są powszechnie uważane za banalne. Nieraz zastanawiam się, dlaczego nie analizuje się bakteryjnego podłoża choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, co zrobiono w odniesieniu do choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Zapalna natura tych chorób wręcz woła o takie skojarzenia. Dlaczego nie zwraca się uwagi na to, że czynnikiem wywołującym pewne choroby nowotworowe może być wirus opryszczki Herpes simplex? Jestem przekonany, że o odkrycie tych zależności otarł się niejeden naukowiec, ale zlekceważył to tak, jak ongiś Lister czy Koch wpisali między banały zaobserwowane przez siebie oddziaływanie Penicillium notatum na bakterie.

Dla lekarza praktyka naukowcy wzorcami nie są od dawna. Trwa gonitwa za odkrywaniem szczegółów. Zanika filozofia medycyny, która od śmierci Ren? Dubos i Juliana Aleksandrowicza przestała zajmować się medycyną jako całością. Myślenie holistyczne uprawiają amatorzy i znachorzy.

E-mail: pmuldner@mp.pl

Uwagi.