Nałożenie na siebie elementów trzech wzajemnie sprzecznych systemów 
– feudalnego systemu ordynatorskiego, dynamicznego systemu rezydenckiego 
oraz marnotrawnie kosztownej biurokracji kas chorych 
– o ile nie zakończy się katastrofą, nie zdoła przynieść spodziewanego postępu.

Przemko Waliszewski

List dr Moniki Tywończuk-Szulc Z Cambridge na bezrobocie („Gazeta Lekarska” nr 9/1999) oraz list dr. Tomasza D. ze Szczecina Godność („Gazeta Lekarska” nr 6/1999) zasługują na publiczną dyskusję, będąc, z całym szacunkiem dla ich autorów, przykładem świętej naiwności. Poruszają bowiem uniwersalny problem braku spójnego systemu kształcenia oraz awansu zawodowego lekarzy w Polsce. Życząc ich autorom, aby jak najdłużej zachowali umiejętność dziwienia się, która jest siłą zdolną przeobrazić świat, polecam ich uwadze znakomity artykuł E. Bliźniakowskiego Reforma szkół wyższych? („Lekarz Polski”. Miesięcznik Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, sierpień 1999, nr 22/50).

Hiperfeudalny układ zależności w uczelniach medycznych i oddziałach szpitalnych nie stwarza szans na osiągnięcie dynamiki badań naukowych ani jakości świadczeń klinicznych porównywalnych z cywilizowanymi krajami Europy czy Ameryki. Nie istnieje prosta odpowiedź na pytanie Pani Doktor o to, kiedy wreszcie w Polsce powstanie prawdziwy rynek pracy dla absolwentów medycyny, na którym będą liczyły się wiedza, predyspozycje do wykonywania zawodu widoczne podczas rocznego stażu i, w równie istotnym stopniu, dodatkowe umiejętności, np. językowe, określająca jednocześnie warunki wystarczające. Można jedynie podać niektóre warunki konieczne.

WERYFIKACJA

Być może jednym z nich okaże się prywatyzacja, chociaż nie należy chyba pokładać zbyt daleko idących nadziei w idei wolnorynkowej gry ekonomicznej w medycynie, gdyż szczególnie łatwo tutaj o groźne w skutkach absurdy. Z całą pewnością jednak warunkiem postępu jest weryfikacja dorobku naukowo-zawodowego profesury oraz rezygnacja z archaicznego systemu ordynatorskiego. Od tego, moim zdaniem, powinna się rozpocząć reforma ochrony zdrowia, a przynajmniej ta jej część, która dotyczy systemu kształcenia, specjalizacji i awansu naukowego. 

Każda weryfikacja musi opierać się na względnie obiektywnych wskaźnikach. W odniesieniu do pracowników naukowych akademii medycznych takim wskaźnikiem może być na przykład liczba publikacji w czasopismach recenzowanych, ich impact factor czy liczba cytowań danego artykułu. Warto przestrzec jednak przed niebezpieczeństwami nowomodnej naukometrii. Pierwszym z nich jest ryzyko pominięcia dobrych publikacji drukowanych w obiektywnie wartościowych czasopismach branżowych, o zwykle niewielkim lub wręcz zerowym impact factor. Wskaźnik ten informuje jedynie, jak często artykuły publikowane w danym czasopiśmie są cytowane w innych. Opublikowanie pracy w czasopiśmie o dużym impact factor w żadnym wypadku nie oznacza, że dana publikacja jest szczególnie ważna. Na żądanie mogę dostarczyć listę publikacji pochodzących z czołowych pism, jak „Science”, „Nature”, „Cell”, które są przykładami naukowego partactwa i nieznajomości podstaw statystyki. Odwrotnie, nauka zna liczne przypadki znakomitych publikacji, nagrodzonych Noblem, opublikowanych w małonakładowych pismach branżowych. Na przykład Lorenz, laureat Nagrody Nobla, opublikował swoją epokową pracę o dziwnym atraktorze w szwedzkim czasopiśmie meteorologicznym o nakładzie 1500 egzemplarzy. Mitchell Feigenbaum miał ogromne kłopoty z opublikowaniem swojej drugiej w życiu pracy o iteracjach i chaosie deterministycznym, za którą w końcu też otrzymał Nagrodę Nobla. Za to edytor bardzo szacownego pisma z wysokim impact factor do dzisiaj upiera się, że w przedłożonych mu wynikach Feigenbauma nie było niczego szczególnego.

Indeks cytacji także bywa zwodniczy. Największą liczbę cytowań w zakresie fizyki (28 tys.) osiągnęła praca Fleischmanna na temat zimnej fuzji, sprzeczna z drugą zasadą termodynamiki. Dało się na nią nabrać wielu fizyków, także z Polski, którzy potwierdzili otrzymanie takich samych wyników. Na drugim miejscu są cytacje publikacji o tzw. piątej sile (19 tys.), która jest bzdurą porównywalnej klasy. Na trzecim zaś antygrawitacja, której nonsensowność zapewne wkrótce zostanie ostatecznie wykazana.

Faktem jest, że na publikację w czasopiśmie o bardzo dużym impact factor trzeba się solidnie napracować ze względu na zwiększone wymagania stawiane przez edytorów, recenzentów i wydawców (nie zawsze uzasadnione). W efekcie trzeba się liczyć z drastycznym spadkiem liczby publikacji wychodzących z danej instytucji. Niemniej, zastosowanie systemu wymagań obowiązujących w uniwersytetach amerykańskich i zachodnioeuropejskich powinno w ostatecznym rozrachunku wpłynąć nie tylko na poprawę wyników pracy polskich instytucji medycznych i ich konkurencyjność, ale również zainicjować wreszcie selekcję pozytywną pracowników naukowych akademii medycznych.

FABRYKA LEWYCH BUTÓW

Warto w tym miejscu podkreślić potrzebę zdefiniowania niezależnej ścieżki rozwoju zawodowego dla klinicystów. Powinna ona kończyć się samodzielnym stanowiskiem, odpowiadającym niegdysiejszej pozycji docenta. Właściwym miernikiem powinna być tutaj nie liczba publikacji naukowych, ale umiejętności praktyczne, na przykład w postaci liczby i stopnia złożoności wykonywanych zabiegów operacyjnych i diagnostycznych. Nieczęsto bowiem zdarza się w Polsce, aby obok pracy usługowej klinicysta prowadził jednocześnie badania naukowe lub kliniczne, których oryginalność pozwalałaby publikować wyniki w liczących się na świecie czasopismach. W każdym razie, większości nazwisk obecnych profesorów-klinicystów – skądinąd niekiedy bardzo dobrych, a nawet wybitnych specjalistów – próżno by szukać w bazie danych Medline czy Current Contents. Tymczasem profesura, zwłaszcza zwyczajna, powinna pozostać zarezerwowana wyłącznie dla osób naukowo kreatywnych i produktywnych, mogących wykazać się niekwestionowanym dorobkiem naukowym, a nie tylko aktywnych w pracy usługowej i dydaktycznej.

System rezydentur sprawdził się i przyniósł znakomite efekty, ale tylko w wersji amerykańskiej. Rezydentura to, z definicji, zamieszkanie na terenie szpitala, bądź w jego bezpośredniej bliskości. Zajęcia na terenie szpitala, takie jak diagnostyka i przeprowadzanie rozmaitych zabiegów, obchody lekarskie, kominki kliniczno - radiologiczno - histopatologiczne, przegląd piśmiennictwa kliniczno-naukowego, wykłady, rozwiązywanie testów, konferencje szkoleniowe i seminaria, dyżury absorbują lekarza przez kilkanaście godzin dziennie. Rezydent amerykański specjalizujący się w chirurgii zaczyna pracę o 6.00, a kończy o 18.00 - 20.00. Często musi pojawiać się w szpitalu na wezwanie do reoperacji, co może mieć miejsce o dowolnej porze. Wszystkie zabiegi wykonuje, co trzeba tu z naciskiem podkreślić, starszy rezydent (chief resident) pod kontrolą wyznaczonego na dany dzień profesora. Nadzorujący profesor wkracza dopiero, gdy nadchodzi najważniejszy moment zabiegu, taki jak np. resekcja trudno umiejscowionego przerzutu raka. Pensje rezydentów finansuje rząd amerykański, dając szpitalowi około 80 tys. dolarów rocznie za rezydenta. Stąd posiadanie kilkunastu czy kilkudziesięciu rezydentów to olbrzymi zysk dla szpitala: ma bezpłatnych „niewolników” harujących po kilkadziesiąt godzin tygodniowo.

W polskim wydaniu, na naszych oczach, znowu bujnie rozkwita fikcja. Łatwo przewidzieć, że nałożenie na siebie elementów trzech wzajemnie sprzecznych systemów, to znaczy feudalnego systemu ordynatorskiego, dynamicznego systemu rezydenckiego oraz marnotrawnie kosztownej biurokracji kas chorych, o ile nie zakończy się katastrofą, nie zdoła przynieść spodziewanego postępu. Pozory egzaminów kwalifikacyjnych, zamknięcie dostępu do specjalizacji pod pretekstem nadmiaru specjalistów (klasyczny manewr wciągania drabiny za sobą), udzielanie zgody na specjalizację w Warszawie lekarzowi zamieszkałemu i pracującemu w Radomiu (niby w trosce o poziom kształcenia), brak pieniędzy na stypendia rezydenckie, brak odpowiednich programów kształcenia, staże specjalizacyjne, podczas których specjalizujący się nie wykonuje żadnych zabiegów, ustalanie norm liczby i rodzaju zabiegów, o których z góry wiadomo, że są niewykonalne (np. do zaliczenia rezydentury z chirurgii trzeba wykonać 50 resekcji żołądka; który ordynator zgodzi się jednak, aby zabieg wykonywał rezydent – takie cuda możliwe są tylko w USA, ale tam nie ma ordynatorów!), zarobki funkcjonariuszy kas chorych równe pensji ordynatora (nawet jeżeli mają tylko średnie wykształcenie i zerowe doświadczenie w zarządzaniu, rachunkowości lub controllingu), urzędowa niechęć kas wobec chorych terminalnych wyrażająca się w redukcji środków przeznaczanych na opiekę nad nimi – oto tylko wybrane efekty działalności tej fabryki produkującej same lewe buty.

REZYDENTURY

Niewątpliwie, źródłem sukcesu amerykańskich rezydentur było i jest konsekwentne trzymanie się kilku prostych, uniwersalnych zasad (podziwiam Amerykanów za umiejętność nazywania rzeczy po imieniu i raczej małą tolerancję dla fikcji). Po pierwsze, rezydentury realizowano nie tylko w ośrodkach uniwersyteckich, ale po prostu w dobrych ośrodkach, takich jak Mayo Clinic czy Cleveland Clinic, nastawionych na działalność w skali światowej i zatrudniających uznanych w swej dziedzinie ekspertów. Po drugie, osiągnięciu znacznej dynamiki nauczania i badań naukowych w tych ośrodkach sprzyjało przyjęcie odpowiedniej organizacji pracy oddziałów. Zrezygnowano z archaicznego modelu ordynatorskiego na rzecz zatrudnienia kilku równorzędnych pod względem kompetencji specjalistów. Każde stanowisko ma przy tym klarownie zdefiniowane obowiązki i zakres działania, a lekarze ci są od siebie niezależni, samodzielnie diagnozując, kwalifikując do zabiegu, przeprowadzając operację i lecząc powikłania. Po trzecie, przesunięto punkt trudności z uzyskania prawa do specjalizowania się, czyli odbycia rezydentury, na uzyskanie prawa bycia specjalistą, czyli na moment egzaminu specjalizacyjnego. W ten sposób szpitale wszystkich szczebli zasilane są każdego roku armią młodych ludzi, którzy pomyślnie zdali Lekarski Egzamin Państwowy (USMLE Step 1 i Step 2). Lekarze ci gotowi są do wyrzeczeń i pracy za względnie nieduże pieniądze. Jednakże, możliwość praktykowania w szpitalu, pod nadzorem specjalistów, jest ważnym doświadczeniem w ich zawodowej działalności, nawet jeżeli potem zdecydują się na pracę w poradni lub prywatnym gabinecie. W przeciwnym wypadku, w szpitalach szybko zabrakłoby lekarzy niższego szczebla, którzy realizują wiele, często niedocenianych, ale niezbędnych dla opieki medycznej zadań.

Po czwarte, starannie selekcjonuje się nauczanych, ale i nauczającym nie może zostać pierwszy lepszy. Wyłanianie kandydatów na kontraktowe, okresowe stanowiska profesorskie (assistant professor, associated professor) odbywa się drogą konkursu. Analizuje się przy tym dokładnie każdy szczegół życiorysu, a w szczególności: czy kandydat ma za sobą liczący się dorobek naukowy i kwalifikacje praktyczne. Amerykanie uważają, że byłoby niemoralne, gdyby profesorski kontrakt otrzymała osoba, która nie prowadzi istotnych badań naukowych lub klinicznych, nie pisała propozycji projektów takich badań, nie opublikowała ani jednego samodzielnego artykułu w uznanym czasopiśmie międzynarodowym lub nie prezentowała wyników podczas międzynarodowego zjazdu. Co więcej, prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej przez osoby na stanowiskach profesorskich, o ile w ogóle możliwe i zgodne z prawem podatkowym i stanowym, jest uważane przez administracje niektórych instytucji za działalność niegodną pracownika i nielojalność wobec podstawowego zakładu pracy i może być powodem do natychmiastowego zwolnienia. Niezaprzeczalnym faktem jest jednak, że instytucje te wyznają zasadę „dobrze płać, a potem bez litości wymagaj” (ale najpierw płać).

NIEMOC I NIJAKOŚĆ

Reforma ochrony zdrowia w Polsce powinna być połączona z bezwzględną likwidacją kilku najsłabszych akademii medycznych oraz przymusowym przyłączeniem pozostałych do uniwersytetów. Chociaż z całą pewnością nie dotyczy to wszystkich pracowników naukowych, wieloletnia selekcja negatywna ustaliła w końcu system, w którym niemoc i nijakość stanowią uznane normy, a osiąganie liczących się w świecie wyników jest wyłącznie sprawą ambicji i przedsiębiorczości nielicznych entuzjastów. Jako przykłady wystarczy wymienić niesłychany przypadek plagiatu w Śląskiej AM (patrz publikacja w styczniowym „Science” 1998), niejasności wokół pracy habilitacyjnej w jednym z instytutów AM we Wrocławiu, przedstawienie kuriozalnej liczby kilkudziesięciu doniesień podczas jednego zjazdu urologicznego przez tego samego uczonego, zgłaszanie przez pracowników kliniki kilku – niechlujnie przygotowanych pod względem językowym, graficznym i merytorycznym – prac na międzynarodową konferencję chirurgiczną zamiast jednej, podsumowującej doświadczenie kliniki w rozwiązywaniu danego problemu. Smieszno i straszno!

Celem proponowanej likwidacji, obok zmniejszenia liczby absolwentów, którym rząd i tak nie jest w stanie zaoferować żadnej rozsądnej perspektywy zawodowej, miałoby być ukrócenie praktyk rozdawnictwa tytułów doktorskich w zamian za nic nie wnoszące prace. Umożliwiłoby w większym niż dotychczas stopniu niezależną kontrolę nad procedurą habilitacyjną, ciągle zbyt uwikłaną w lokalne układy personalne i nie wymagającą od kandydata osiągnięć uznanych w skali międzynarodowej, lub nawet jej zniesienie jako reliktu hamującego postęp naukowy, który i tak opiera się prawie wyłącznie na powszechnie dostępnych publikacjach. Skończenie z pozorami obiektywizmu i demokratyzacji konkursów na akademickie stanowiska wyszłoby także polskiej medycynie na dobre. Jako przykład, bynajmniej nie odosobniony, niechaj posłuży sytuacja, w której autor, po powrocie z kilkuletniego pobytu w Cleveland Clinic Foundation oraz Mount Sinai School of Medicine w Nowym Jorku, stypendysta Fundacji Fulbrighta oraz Rosenfelda, absolwent Wydziału Matematyki UAM, autor kilkudziesięciu artykułów oraz prezentacji opublikowanych w najlepszych międzynarodowych czasopismach naukowych i przedstawionych na kilkunastu prestiżowych zjazdach naukowych, przegrał konkurs na etat akademicki w Klinice Urologii Pomorskiej AM z absolwentem tej uczelni, który właśnie skończył studia!

Podsumowując ten z konieczności wybiórczy przegląd stanu spraw polskiej medycyny akademickiej, trzeba powiedzieć, że o powodzeniu tej i innych reform zadecyduje nie tylko system racjonalnych regulacji prawnych i wskaźników, ale może przede wszystkim wbudowane w człowieka poczucie etyki, przyzwoitości, solidności, czy odpowiedzialności. Słowem: nie poddająca się kodyfikacji mentalność.

Dr n. med. Przemko Waliszewski, chirurg, pracuje na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu.

Uwagi.