Agora

Właściwe standardy bioetyczne mogą przyczynić się 
do poprawy finansowania nauki i medycyny.

Andrzej Górski

Fot. Stefan Ciechan

Jak można było się spodziewać, mój artykuł dotyczący problemu konfliktu interesów w nauce i medycynie („FA“ 2/01) wzbudził spore zainteresowanie. Otrzymałem szereg listów zawierających akceptację i wyrazy poparcia, np. dr J.K. Frąckowiak, sekretarz KBN, zwrócił się o jego zamieszczenie również na łamach biuletynu KBN „Sprawy Nauki”. Wysoko oceniła go także grupa bioetyków WHO podkreślając, że problemy te mają szczególne znaczenie w krajach o niskich płacach w służbie zdrowia i nauce. Ideę zorganizowania międzynarodowego sympozjum na ten temat poparły m.in.: Rada Europy i ambasador RP przy Radzie, WHO, KBN, Fundacja S. Batorego, a także „New England Journal of Medicine”.

Oczywiście, doskonale zdaję sobie sprawę, że nie wszyscy powitali go przychylnie, ale przecież i nie wszyscy w Polsce entuzjazmują się zbliżającą się integracją z Europą. Jestem przekonany, że dalszego biegu wydarzeń w tym kierunku nie uda się – mimo wszelkich oporów – zahamować, byłoby to bowiem aktywne sprzeciwianie się kierunkowi, w którym podążają Europa i świat, o czym zaświadczają artykuły stale ukazujące się w czołowej prasie naukowej i medycznej. Jest przy tym charakterystyczne, że w żadnym z uznanych periodyków („New England Journal of Medicine”, „Lancet”, „British Medical Journal”, „Science”, „Nature”, „JAMA” etc.) nie udało mi się znaleźć stwierdzenia, iż stosowane rozwiązania są kontrowersyjne, niepotrzebne, szkodliwe etc. Odwrotnie, przeziera z nich przeświadczenie społeczności akademickich i naukowych w tych krajach, że taka jest potrzeba chwili i dobrze rozumiany interes wszystkich zainteresowanych stron. Jak podkreślono na łamach „Journal of American Medical Association”, regulacje w zakresie konfliktu interesów są w sposób oczywisty niezbędne także do zachowania porównywalnych standardów postępowania w różnych instytucjach.

ZAGROŻENIE WOLNOŚCI

W jednym z ostatnich numerów „Science” (luty 2001) kierownictwo znanego ośrodka nauk medycznych, Howard Hughes Medical Institute (HHMI), jednoznacznie popiera obowiązujące regulacje i domaga się dalszych zmian w kierunku przywrócenia zachwianej autonomii szkół wyższych i placówek naukowych. Uznając bowiem oczywiste korzyści ze współpracy z przemysłem farmaceutycznym, zwraca się uwagę na liczne niebezpieczeństwa – m.in. w procesie dydaktycznym – w warunkach, gdy nauczyciel akademicki jest jednocześnie związany komercyjnie z firmą. Związki takie zagrażają również zachowaniu zasady wolności i niezależności w poszukiwaniu prawdy, która – o czym się, niestety, zapomina – jest zasadniczym powołaniem uniwersyteckim (mówił o tym wielokrotnie Jan Paweł II).

W HHMI obowiązuje zasada, że pracownik nauki nie może posiadać więcej niż 5 proc. udziału w danej firmie. Warto przypomnieć, że ten sam pułap zaangażowania obowiązuje w Narodowym Instytucie Zdrowia (NIH). Co najważniejsze, zabroniona jest jednoczesna współpraca z firmą i konsultacje na jej rzecz, a to celem utrzymania granicy pomiędzy pracą na rzecz firmy i szkoły wyższej lub placówki naukowej. Nie wolno także wstrzymywać publikowania danych z powodu ubiegania się o prawa patentowe (do 90 dni zwłoki). Oczywiście, wymagana jest zgoda dyrekcji przed zaangażowaniem się we współpracę z firmami, powszechnie zaś obowiązującą zasadą w szkołach medycznych i placówkach naukowych jest ujawnianie istniejących związków tego typu. Jest to zresztą całkowicie zgodne z obecnie obowiązującą Deklaracją Helsińską (www.wma.net) i dotyczy wszystkich dziedzin nauki i medycyny. Doskonałym przykładem tej uniwersalności jest fakt, że na zbliżającym się Światowym Kongresie Immunologii w Sztokholmie (lipiec br.) odbędzie się specjalna sesja, którą rozpocznie referat wprowadzający prof. Sir Gustava Nossala, wielkiego autorytetu w naukach medycznych, byłego dyrektora renomowanego Walter and Eliza Hall Institute for Medical Research z Melbourne Industrial funding is a threat to scientific freedom, a współorganizatorami tej sesji są także prof. Eisen z Massachusetts Institute of Technology oraz prof. Kourilsky, dyrektor Instytutu Pasteura w Paryżu.

Brak przezorności w sprawach uregulowanych zasadami bioetyki w krajach rozwiniętych jest ogromnie ryzykowny. Pfizer ma ostatnio kłopoty w świetle ujawnionych faktów, że w jednym ze szpitali w Nigerii prowadzono badania kliniczne bez uzyskania zgody komisji bioetycznej, a niezbędne w tej sprawie wystąpienie zostało sfałszowane. W Holandii zarzucono firmie Merck, Sharp & Dohme, że przekracza dopuszczalne granice organizując wystawne imprezy towarzyszące, mające na celu promocję określonych leków. Firma została ukarana grzywną 40 tys. USD przez sąd, który stwierdził m.in., że nie zachowano dopuszczalnych proporcji pomiędzy częścią naukową a rozrywkową sympozjum (przeważał czas spędzony m.in. na jednej z wysp u wybrzeży Holandii, wyprawie na musical oraz festiwal muzyczny, a urokami tymi zostały również obdarzone osoby towarzyszące). Co więcej, stwierdzono, że niektórzy z wykładowców otrzymywali wynagrodzenie od firmy, co zatajono.

DARMOWY LUNCH

Czemu odpowiadają zatem owe „dopuszczalne granice”? Określają je reguły wprowadzone przez Unię Europejską w roku 1992. Tak więc, np. lunch w przerwie kursu jest dopuszczalny, jednak koszta podróży i pobytu już nie. Nie dopuszcza się również pokrywania przez firmę kosztów udziału małżonków czy osób towarzyszących, nawet jeśli pracują w tym samym zespole.

Wobec powtarzających się naruszeń obowiązujących zasad holenderski minister zdrowia ogłosił wprowadzenie zaostrzeń nadzoru rządowego w tym zakresie. W USA niektóre organizacje odpowiedzialne za opiekę zdrowotną idą jeszcze dalej i założyły organizację No Free Lunch (nazwa mówi sama za siebie). Organizacja ta (www.nofreelunch.org) jest przekonana, że promocja farmaceutyczna nie powinna być wskazówką do działalności klinicznej.

Publikuje się listę lekarzy, którzy określają się jako drug company free i zadeklarowali, iż w swej działalności będą kierowali się wyłącznie aktualnym stanem wiedzy medycznej i najlepiej pojętym interesem chorego, nie zaś sugestiami wypływającymi z reklam i promocji. Wykazano, że rozdawanie próbek leków może prowadzić do zmian w dotychczasowych preferencjach i tendencji do przepisywania tychże środków zamiast dotychczas stosowanych. Ocenia się, że w r. 1999 przemysł farmaceutyczny w USA rozdał próbki leków wartości ponad 7 mld USD. Jest to kwota 10-krotnie wyższa od nakładów na naukę w Polsce w obecnym roku.

CZYTELNY ZYSK

Problem konfliktu interesów ma oczywiście wymiar uniwersalny i swoje określone znaczenie w poszczególnych krajach. Podnoszone czasem argumenty, jakoby naszej rzeczywistości miał on nie dotyczyć, z uwagi na niskie zarobki pracowników służby zdrowia i nauki oraz niskie nakłady na te dziedziny, uważam za demagogiczne. W pełni zgadzam się z opinią WHO, że jest dokładnie przeciwnie. Stosując to myślenie, ewidentnie typu życzeniowego, można by zatem argumentować, że mamy za niskie zarobki, aby płacić podatki w ogóle (a już z pewnością można by się domagać, aby były minimalne, tymczasem są jedne z najwyższych w świecie i jakoś nie słychać wielkich protestów). Dalej, idąc za tego typu argumentacją należałoby protestować przeciwko obowiązkowi składania PIT-ów, nie do pomyślenia powinno być płacenie wysokiego VAT-u za aparaturę naukową (od tego roku 22 proc.), druk, Internet etc.

Wiadomo, że nowoczesne uniwersytety i placówki naukowe są finansowane w połowie ze źródeł spoza budżetu państwa i tylko stawianie na rozwiązania, które sprawdziły się już poza naszym krajem, rokuje nadzieje na wyjście z obecnego dramatycznego impasu w nauce i służbie zdrowia. Nie jestem przekonany, czy kolejna zmiana rządów przyniesie zasadniczą poprawę sytuacji, jako że nawet Salomonowi nie udało się nalać z pustego. Jest oczywiście nie do przyjęcia obniżanie nakładów na edukację i naukę, zatem nasze protesty, kierowane do obecnych i przypuszczalnych przyszłych elit władzy, są w pełni uzasadnione. Nie wierzę jednak, aby w najbliższej perspektywie jakikolwiek kolejny rząd, lewicowy, prawicowy czy centrowy, był w stanie doprowadzić do zasadniczej poprawy sytuacji bez koniecznych zmian w administracji nauki i służby zdrowia, także na szczeblu samych uczelni wyższych i placówek naukowych. Wprowadzanie zasad respektowania konfliktu interesów jest tego niezbędnym warunkiem, umożliwi bowiem tym placówkom uzyskiwanie należnych wpływów w sposób czytelny, zgodny z prawem i równy dla wszystkich.

Indywidualnej współpracy z firmami nie należy uważać za coś nagannego, ograniczać jej, lecz przeciwnie, rozwijać, jednakże z zachowaniem niezbędnych standardów i respektowaniem interesów macierzystej instytucji, w imieniu której nie może, rzecz jasna, występować sam zainteresowany badacz lub lekarz, jak to bywa obecnie. Strategiczne znaczenie ma budowanie współpracy typu instytucjonalnego, co jest powszechne w Europie i USA, gdzie związki przemysłu farmaceutycznego ze szkołami wyższymi i instytucjami naukowymi intensywnie się rozwijają – u nas zastępują to kontakty indywidualne. Uważam, że wprowadzenie wymaganych standardów z uwzględnieniem zasady konfliktu interesów będzie dla firm działających na terenie naszego kraju znaczącą zachętą i sygnałem, aby zainteresować się również współpracą międzyinstytucjonalną.

Sądzę, że w ciągu kilku lat budżet nauki i służby zdrowia zostałby w ten sposób znacząco wzmocniony (napływ dodatkowych środków i zapobieżenie nieuzasadnionym wydatkom), a w ciągu 10 lat moglibyśmy osiągnąć poziom finansowania zbliżony do krajów Unii. W kategoriach ekonomicznych byłby to dla budżetu służby zdrowia i nauki efekt zbliżony do wpływu wprowadzenia PIT-ów na budżet państwa.

STATUS BIOETYKA

Konieczność promowania standardów wynikłych z zasady konfliktu interesów wynika również z potrzeby utrzymania zaufania społeczeństwa do świata akademickiego i naukowego, a z tym ostatnio różnie bywa, niestety, również z powodu zdarzających się nagannych zachowań przedstawicieli tych środowisk. Najlepsza atmosfera dla wysokiej jakości dydaktyki i pracy naukowej ma miejsce w środowisku, które minimalizuje wpływy zewnętrzne, a wspiera swobodę badawczą i szerokie rozpowszechnianie uzyskiwanych wyników badań. Zachowanie zaś zaufania społecznego do integralności i niezależności nauk medycznych uważa „Journal of American Medical Association” za sprawę zasadniczą, z czym trudno się nie zgodzić.

Jest oczywiste, że zasada konfliktu interesów powinna być respektowana również – a może przede wszystkim – w naszym życiu społeczno-politycznym. Nie dowiadywalibyśmy się wtedy post factum, jakie było rzeczywiste uwarunkowanie zaskakujących decyzji, kontrowersyjnych wyników prywatyzacji, przetargów (w sensie zarówno finansowym, jak i potocznym tego terminu) etc. w okresie, gdy dany przedstawiciel elit władzy pełnił funkcje publiczne (zanim zapewnił sobie „miękkie lądowanie” w firmie, na rzecz której de facto pracował w okresie pełnienia funkcji publicznych).

W kwietniu przyszłego roku organizujemy kolejne, trzecie już sympozjum międzynarodowe poświęcone problemom bioetyki w nauce i medycynie, tym razem właśnie na temat konfliktu interesów. Sympozjum będzie współorganizowane z KBN, Radą Europy, Fundacją S. Batorego, a wykłady zapowiedzieli już m.in.: prof. N. Hasselmo, przewodniczący Association of American Universities, prof. J. Drazen, redaktor naczelny „New England Journal of Medicine”, prof. Joseph B. Martin, dziekan Wydziału Medycznego Harvard Medical School, prof. J. Cohen, przewodniczący Association of American Medical Colleges, dr C. DeAngelis, redaktor naczelny „JAMA”, dr I. Evans z Medical Research Council w Londynie, prof. J. Brown z University of Toronto (autor opublikowanego ostatnio w „Science” artykułu dotyczącego prywatyzacji uniwersytetów) i dr L. Rhoades z Office of Research Integrity w US Department of Health and Human Services.

Uważam, że prowadząc działalność na tym polu i zachęcając do promowania określonych zasad, a także będąc członkiem komisji bioetycznych KBN i PAN oraz w związku z faktem wybrania mnie na stanowisko przewodniczącego takiej komisji przy Ministerstwie Zdrowia, powinienem sam ujawnić mój status w zakresie potencjalnego konfliktu interesów. Stwierdzam zatem, że w okresie ostatnich 5 lat (tj. pełnienia z wyboru funkcji akademickich i naukowych): nie korzystałem ze sponsorowania przez firmy farmaceutyczne kosztów mojego udziału w wydarzeniach naukowych w kraju i za granicą, wyjazdów turystycznych itd.; nie byłem związany z jakąkolwiek firmą farmaceutyczną ani korporacją i nie otrzymywałem od ww. jakichkolwiek wynagrodzeń i świadczeń; w r. 2000 otrzymałem honoraria w wysokości 1000 zł od firmy Schering i Abacus za wykłady na temat immunobiologii bakteriofagów i perspektyw ich zastosowania w terapii, wygłoszone na ogólnopolskich kursach dla lekarzy.

Prof. dr hab. med. Andrzej Górski, immunobiolog, transplantolog, jest dyrektorem Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN we Wrocławiu, w latach 1996-99 rektor AM w Warszawie.

Komentarze