Agora

Zlikwidowanie Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i przekazanie jego pieniędzy na rozwój regionalnych akademii medycznych oraz prowadzone przez nie kształcenie podyplomowe stanowiłoby krok na drodze do unifikacji 
akademii medycznych z uniwersytetami.

Marek Witkowski

Ten król jest nagi! – wykrzyknęło nagle spośród tłumu małe dziecko. Król jest nagi! – szemrali zdziwieni obywatele. Król nieco się zmieszał, sądząc, że istotnie może być nagi, ale nie przerwał marszu. Pomyślał sobie – Muszę wytrwać do końca tej procesji – i tylko jeszcze bardziej dumnie się wyprężył, a za nim podążali jego wierni dworzanie, niosąc tren, którego nie było.

Hans Christian Andersen, 
Nowe szaty króla

Niniejszy artykuł nie jest wyczerpującą analizą przyczyn kryzysu w nauce polskiej, która, według złośliwców, tym różni się od światowej, że skupia się głównie na osiąganiu kolejnych stopni naukowych i stanowisk. Jest to rodzaj refleksji nad pewnymi niepokojącymi zjawiskami, które dostrzegłem w tak złożonym przedsięwzięciu, jakim jest kształcenie podyplomowe lekarzy. Było ono prowadzone dotychczas przez dziwny twór, ni to uczelnię wyższą, ni to instytut naukowo-badawczy, znany jako Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, które, według słów jego dyrektora, jest zaliczane do najlepszych polskich uczelni medycznych. Z instytucją tą zetknąłem się po raz pierwszy – i, mam nadzieję, ostatni – podczas przygotowań do egzaminu specjalizacyjnego z chirurgii ogólnej w październiku i listopadzie 2000. Nie spodziewam się, że artykuł spowoduje radykalne zmiany w systemie kształcenia, ale przynajmniej osoby odpowiedzialne za funkcjonowanie tej instytucji nie będą mogły nadal twierdzić, że przecież jest świetnie i nikt nie mówi źle o działalności CMKP (patrz wywiad z prof. Walerianem Staszkiewiczem, dyrektorem CMKP, Próby zniszczenia CMKP, opublikowany w „Przeglądzie Urologicznym” nr 4/2000, s. 8-12).

NIEUDOLNOŚĆ I BRAK INICJATYWY

Przed testowym egzaminem specjalizacyjnym II stopnia można było wziąć udział w kursie atestacyjnym zorganizowanym przez CMKP. Skorzystałem z tej możliwości, naiwnie sądząc, że pozwoli mi ona usystematyzować wiedzę i przygotować się do spełnienia wymogów testu egzaminacyjnego, zwłaszcza że po pobycie na prestiżowych stypendiach naukowo-klinicznych w USA moja wiedza opierała się w dużej mierze na piśmiennictwie amerykańskim. Przeżyłem niemały szok doświadczając osobiście skutków działania zmienionej mentalności, spotęgowanej patologiczną pomysłowością ponadstuosobowej grupy koleżanek i kolegów, lekarzy z całej Polski, którzy przed egzaminem zapragnęli wejść w posiadanie testu egzaminacyjnego wraz z odpowiedziami w zamian za spore pieniądze.

O sprawie korupcji egzaminacyjnej w CMKP pisała szczegółowo „Gazeta Wyborcza” (20 grudnia 2000). Dziennikarce tej gazety, pani Joannie Bujakiewicz z Bydgoszczy, winien jestem nie tylko wdzięczność za wnikliwość w badaniu tej sprawy i obiektywizm informacji. Wstyd mi z powodu stylu, w jakim dyrekcja CMKP udzielała wyjaśnień – tym bardziej opryskliwym, im więcej nieprzyjemnych szczegółów wychodziło na światło dzienne. Do tej pory żadna z osób kierownictwa tej instytucji nie przeprosiła mnie za przykre korupcyjne doświadczenie, jakiego doznałem na terenie CMKP, a także za podanie mojego nazwiska wraz z wynikiem egzaminu testowego do wiadomości publicznej przez dyrektora Staszkiewicza („GW” 2 stycznia 2001) – praktykę nieznaną w krajach o wysokiej kulturze cywilizacyjnej, a następnie za dopuszczenie, aby pracownicy administracji CMKP podburzali społeczność lekarską do „podziękowania” za odważne i bezkompromisowe ujawnienie kryminalnego procederu („GW” 5 stycznia 2001). No cóż, gestów można oczekiwać jedynie od ludzi prawdziwie wielkich, z klasą, zdolnych do samokrytyki. Tymczasem dyrekcja CMKP do dzisiejszego dnia jest przekonana, że niesłusznie został wylany na tę instytucję kubeł pomyj zamiast deszczu jubileuszowych nagród i medali.

To przecież CMKP ponosi odpowiedzialność za właściwe przygotowanie testów egzaminacyjnych. W przypadku, gdy większość egzaminowanych uzyskuje liczbę prawidłowych odpowiedzi w bardzo wąskim przedziale punktowym albo nie jest w stanie zaliczyć egzaminu, można podejrzewać, że test został skonstruowany wyjątkowo niedbale (zbyt łatwy, zbyt trudny), albo, w pierwszym przypadku, wręcz kupiony (o czym świadczą także dodatkowe okoliczności badane obecnie przez prokuraturę). Jest bowiem rzeczą niemożliwą, aby dobrze skonstruowany egzamin testowy nie dawał gaussowskiego rozkładu wyników. Aby zagwarantować dobry poziom egzaminu prowadzi się badania, testuje jakość pytań, ale i przygotowuje odpowiednie materiały do nauki. Nieudolność i brak inicjatywy w tej sprawie jasno wynika z wypowiedzi dyrektora CMKP opublikowanych w „Gazecie Wyborczej”. Przecież, żeby zagwarantować tajność pytań nie musi on jeździć do drukarni – wystarczy, aby za pieniądze pobierane od zdających egzamin zakupił kombajn-kserokopiarkę i osobiście drukował zestawy pytań losowane z banku za pomocą generatora liczb losowych.

SZEREG ZMIAN

Egzamin tej rangi powinien składać się przynajmniej z 800 pytań, trwać nie krócej niż 2 dni, być przeprowadzany przez niezależną instytucję rządową jednocześnie w kilku ośrodkach uniwersyteckich, na drodze losowania miejsca przez kandydata, minimum w 2-3 miesiące po kursie przygotowawczym, oceniany przez niezależny ośrodek informatyczny, a następnie uzupełniony o egzamin ustny, punktowany łącznie z egzaminem testowym, także zdawany w wylosowanym ośrodku akademickim. Członkowie komisji egzaminacyjnej powinni być wybierani ze wszystkich ośrodków uniwersyteckich w Polsce przez losowanie. O wynikach egzaminu należy powiadamiać nie przez wywieszenie listy na pierwszym lepszym słupie w CMKP, ale w sposób kulturalny i taktowny, przyjęty w krajach cywilizowanych, poprzez przesłanie listem poleconym w sposób gwarantujący tajemnicę.

Nade wszystko ze smutkiem trzeba zauważyć, że CMKP, które było zobowiązane do ustalenia standardów i minimum wiedzy fachowej wymaganej od lekarza specjalisty, pomimo kilkudziesięciu lat istnienia i prowadzenia działalności dydaktycznej, nie wywiązało się do tej pory ze swojego statutowego obowiązku. Powoduje to zamieszanie wśród zdających, gdyż kto inny prowadzi wykłady, kto inny układa pytania, a jeszcze inne osoby decydują o tym, która odpowiedź jest prawidłowa. Nie trzeba już wspominać, że podręczniki podają także różne dane. Najbardziej korupcjogenne jest zaś to, że ta sama instytucja prowadziła dotychczas szkolenie i egzaminowała. Na szczęście minister zdrowia wyciągnął wnioski z ostatnich wydarzeń i zaproponował Rządowi RP przyjęcie szeregu zmian polegających głównie na rozdzieleniu funkcji dydaktycznej i egzaminacyjnej. Prowadzeniem egzaminów miałoby zajmować się Centrum Egzaminów Medycznych. Inną istotną propozycją jest umożliwienie regionalnym ośrodkom akademickim samodzielnego podjęcia kształcenia podyplomowego lekarzy. Poszerzyłoby to zakres działalności akademii medycznych o niezwykle istotną funkcję, utraconą na skutek rozdzielenia wydziałów lekarskich od uniwersytetów. Nie jest to jednak sytuacja do końca prawidłowa. Moim zdaniem, kształcenie podyplomowe w ramach danej specjalizacji powinno być bowiem organizowane raczej w ramach towarzystwa naukowego właściwego dla danej specjalizacji, z wykorzystaniem bazy rozmaitych uczelni. Problem tylko w tym, że lekarskie towarzystwa naukowe są, z nielicznymi wyjątkami, mało aktywne, słabe i dokładnie odzwierciedlają kondycję intelektualną polskiej profesury.

SZTUCZNY ROZDZIAŁ

Jest to moment, w którym trzeba wybierać pomiędzy koniecznością odejścia od scentralizowanego systemu kształcenia podyplomowego w stylu CMKP, typowego dla większości krajów dawnych demoludów, a nieuniknioną unifikacją akademii medycznych z uniwersytetami, zgodną ze strukturą większości wiodących uniwersytetów świata. Tylko bowiem w tym ostatnim przypadku możliwy jest równomierny rozwój regionalnych ośrodków akademickich, konkurencja w zakresie edukacji przed- i podyplomowej, ranking uczelni, co w pewnym momencie musi zwiększyć zainteresowanie kwalifikowanymi badaniami naukowymi, a zatem i zatrudnianie najlepszych fachowców, rotację kadr i ogólny rozwój naukowy. A przecież w tej chwili najbardziej chodzi właśnie o to, aby pobudzić aktywność regionalnych akademii medycznych, z których zdecydowana większość właściwie już od dawna nie żyje. Zresztą prof. Staszkiewicz, dyrektor CMKP, nie odrzuca możliwości takiego rozwiązania („Przegląd Urologiczny” nr 4/2001, s. 10). Zlikwidowanie CMKP, instytucji kosztującej, według informacji uzyskanych w Ministerstwie Zdrowia, ok. 20 mln zł rocznie i przekazanie tych pieniędzy na rozwój regionalnych akademii medycznych oraz prowadzone przez nie kształcenie podyplomowe stanowiłoby kolejny, naturalny krok na drodze do unifikacji akademii medycznych z uniwersytetami. Trudno bowiem wyobrazić sobie markowy uniwersytet funkcjonujący bez wydziału lekarskiego, ale i wydział lekarski prowadzący szkolenie przed- i podyplomowe bez uniwersytetu. Dalsze utrzymywanie sztucznego rozdziału uniwersytetów i akademii medycznych z całą pewnością odbędzie się ze szkodą dla nauki polskiej oraz przyszłości medycyny akademickiej. Wystarczy podać jako przykład historię odkrycia ostatnio reklamowanego leku antybiałaczkowego. Wyprodukowanie tego leku wymagało udziału specjalistów z tak odległych dyscyplin jak na przykład krystalografia, chemia fizyczna, informatyka, biologia komórkowa i molekularna oraz onkologia. Na którym polskim uniwersytecie pracują na jednym kampusie przedstawiciele tych wszystkich dyscyplin?

Prof. Jan Dzięgielewski z Zakładu Technologii Farmaceutycznej i Biochemii Politechniki Gdańskiej opracował nową klasę cytostatyków skutecznych w leczeniu raka jelita grubego, imidazoakrydynonów, co, zważywszy na słabą skuteczność większości cytostatyków w tym nowotworze, było na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Rakiem (AACR), największego towarzystwa onkologicznego na świecie, nie lada sensacją. Ale próby laboratoryjne i przedkliniczne przeprowadzał aż w Anglii. Ciekawe dlaczego nie mógł uczynić tego w Polsce, prawda? A przecież onkologia to z pewnością temat wiodący w światowej tematyce badawczej, na której polskie uniwersytety mogłyby nieźle zarobić. Tymczasem rozdział akademii medycznych od uniwersytetów spowodował, że tematyka ta została zabrana uniwersytetom przez akademie medyczne, ale specjaliści i metodyka badań pozostała w uniwersytetach. Teoretycznie możliwe jest oczywiście nadal nawiązywanie współpracy pomiędzy niezależnymi od siebie rodzajami uczelni, pisanie wspólnych grantów, ale w praktyce tak się nie dzieje. W uniwersytecie poznańskim tematyką nowotworzenia zajmuje się jedynie grupa utworzona w Zakładzie Chemii Teoretycznej przez prof. Jerzego Konarskiego, a jak wynika ze spisu tematów badawczych na Wydziale Biologii UAM tej tematyki nie realizuje żaden zakład. Akademia Medyczna w Poznaniu, poza Zakładem Immunologii Nowotworów prof. Andrzeja Mackiewicza, nie posiada właściwie innych jednostek, które prowadziłyby badania nad nowotworami z porównywalnym rozmachem. Kliniki funkcjonujące w systemie feudalnym praktycznie zajęte są zupełnie innymi problemami, a na podejmowanie nowoczesnych badań naukowych nie stać ich ani finansowo, ani nawet intelektualnie. W efekcie, na wspomnianym zjeździe AACR w 1996 r., prezentowano 4200 doniesień pochodzących od 7800 autorów. Polacy byli na zjeździe obecni w liczbie kilkudziesięciu osób, ale tylko 6 przybyło bezpośrednio z polskich instytutów naukowych, reszta pracowała w rozmaitych instytucjach amerykańskich. Dla porównania, reprezentacja onkologii niemieckiej na tym samym zjeździe to 182 osoby (dane uzyskano dzięki uprzejmości pani Jane Horst-Martz z Biura Komitetu Organizacyjnego AACR).

MEDYCYNA FEUDALNA

Opisany powyżej styl postępowania kierownictwa CMKP w Warszawie w sprawie korupcji egzaminacyjnej ilustruje dość typowy stan stosunków panujących pomiędzy lekarzami w polskich instytucjach naukowo-klinicznych. Z kontaktów z wielkimi osobistościami amerykańskiej chirurgii oraz onkologii wyniosłem przekonanie, że im kto jest lepszym fachowcem w swojej dziedzinie, tym bywa skromniejszy, życzliwszy, grzeczniejszy, bardziej bezpośredni i poważnie traktuje swoje obowiązki. Ta postawa życzliwości przenosi się potem na szkolenie rezydentów. W amerykańskich i zachodnioeuropejskich klinikach panują układy prawdziwie koleżeńskie. Profesorowie, których jest zazwyczaj kilku w jednym zakładzie czy klinice, pracują wspólnie z rezydentami, chętnie dzielą się swoją wiedzą i doświadczeniem, nie zdarza się, aby byli nieprzygotowani do zajęć, nieoczytani w aktualnym piśmiennictwie, ale też nie udają wszystkowiedzących, gdyż nie jest grzechem uznać, że rezydent posiada nowsze informacje lub zaproponował ciekawsze rozwiązanie problemu klinicznego. Polski system feudalnej medycyny praktycznie nie zna tego rodzaju stosunków. Twierdzę, że dopóki nie zostanie zniesiony archaiczny system ordynatorski oraz przeprowadzona głęboka reforma szkolnictwa, z unifikacją akademii medycznych z uniwersytetami, nie ma sensu wprowadzanie systemu rezydenckiego, który, aby się sprawdził, wymaga właśnie innego rodzaju relacji pomiędzy uczącymi a nauczanymi. Pisałem już na ten temat rok temu w artykule Kraj kwitnącej fikcji („Forum Akademickie” nr 5/2000) oraz w reportażu z wizyty amerykańskiego urologa prof. Zeva Wajsmana w Szpitalu Miejskim im. J. Strusia w Poznaniu („Przewodnik Lekarza” nr 8/22/2000, s. 101-104).

Podczas kursu atestacyjnego w CMKP każdego dnia pokazywaliśmy wykładowcom po kilka przykładowych pytań testowych z zakresu ich dziedziny. Pierwszą reakcją było zazwyczaj zdziwienie, skąd wzięliśmy tak głupie lub niepoprawnie sformułowane pytanie. Na ogół wybierali odpowiedź, której albo nie było pośród wymienionych opcji, albo była, ale w zniekształconej formie. Nie zdarzyło się jednak, aby wykłady przygotowywały słuchaczy do rozwiązywania pytań testowych, jakie mogą wystąpić podczas egzaminu. Poziom wykładów był na ogół niski lub bardzo niski w porównaniu z analogicznymi zajęciami, w których miałem przyjemność uczestniczyć w USA. Spośród wykładów, które spotkały się z dużym uznaniem uczestników kursu, wymienić muszę wykład prof. Krzysztofa Bieleckiego, urologicznej grupy prof. Andrzeja Borówki, prof. Andrzeja Szawłowskiego z Centrum Onkologii oraz prof. Józefa Schmidta, ale i one były jedynie rodzajem podsumowania-wyliczanki, które znaleźć można w dobrze napisanym podręczniku. Żadnej próby dyskusji problemowej, nauki myślenia klinicznego czy dyskusji panelowej ekspertów nad szczególnie kontrowersyjnymi zagadnieniami. Co gorsza, część wykładowców albo nie pojawiła się na wykładach w ogóle, tłumacząc się koniecznością przeprowadzenia pilnej operacji, co można jeszcze zrozumieć, jak np. prof. Marek Nowacki z Centrum Onkologii, albo, jak prof. Józef Jethon, wyszła po godzinie, polecając kontynuację zajęć młodszym asystentom, nie posiadającym nawet I stopnia specjalizacji z chirurgii. Dopiero później zrozumiałem, co mogło być prawdopodobną przyczyną braku czasu na dokończenie wykładu przez pana prof. Jethona (http://lekarz. net/jjethon/).

Niski poziom merytoryczny kursu atestacyjnego, brak odpowiednich materiałów szkoleniowych, fatalna jakość przeźroczy, zlecanie prowadzenia wykładów asystentom, u których brak nawyków do prawidłowego, rzeczowego przekazywania wiadomości, był aż nadto widoczny, a także kiepska jakość egzaminacyjnych pytań testowych, zamieszanie związane z ustalaniem prawidłowych odpowiedzi, styl publicznych wypowiedzi dyrektora Staszkiewicza w „Gazecie Wyborczej” skłoniły mnie, aby przyjrzeć się bliżej dorobkowi naukowemu losowo wybranych profesorów CMKP z listy opublikowanej przez dyrekcję CMKP w Warszawie na stronie internetowej.

Uważna analiza bazy piśmiennictwa Medline pokazuje, że profesorowie CMKP odpowiedzialni za dydaktykę w zakresie chirurgii w zdecydowanym stopniu ustępują liczącym się dorobkiem naukowym swoim kolegom internistom czy kolegom z zakresu nauk podstawowych. Tłumaczy to poniekąd poważne zaniedbania w zakresie dydaktyki oraz słabą jakość testów. Sławny Kisiel, Stefan Kisielewski, już 10 lat temu domagał się konsekwentnego przeprowadzenia kapitalistycznej rewolucji w gospodarce, najlepiej za pomocą dekretów, w żadnym razie ewolucyjnie. Ostrzegał, że powstanie pokracznej socjalistyczno-kapitalistycznej hybrydy doprowadzi w konsekwencji do znacznych strat i opóźnień. No i słowo Kisiela stało się ciałem! O konieczności głębokich zmian w funkcjonowaniu nauki i medycyny polskiej nikt nie myślał w podobnych kategoriach. Lepiej jednak zgodzić się teraz, przed przystąpieniem Polski do Unii Europejskiej, na największe nawet zamieszanie związane z unifikacją akademii medycznych i uniwersytetów oraz reorganizacją szkolenia podyplomowego lekarzy. Sprawę trzeba przeprowadzić energicznie, właśnie za pomocą dekretów lub sejmowej ustawy, nie pytając senatów poszczególnych uczelni, czy się na to zgadzają, czy też nie. Przyzwolenie, aby urzeczywistniły się marzenia dyrektora CMKP prof. Waleriana Staszkiewicza o ewolucyjnym sposobie przechodzenia do nowego systemu edukacji podyplomowej, oznacza w praktyce zgodę na następnych kilka, może nawet kilkanaście lat zastoju w polskiej medycynie akademickiej. A przecież ten król jest nagi, i trzeba wreszcie przestać płacić cenę za jego fanaberie, bo one stanowczo zbyt wiele kosztują poddanych!

Dr n. med. Przemko Waliszewski, chirurg, pracuje na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu. 

Komentarze