Ostatni szczebel

Badania naukowe

Wraz z menopauzą kończy się bardzo ważny etap w życiu kobiety, bo traci ona 
możliwość wydania na świat potomstwa. Często w tym okresie kobieta traci rodziców, a dzieci stają się samodzielne, opuszczają dom i zakładają własną rodzinę.

Anita Szwed

 Obserwowany we współczesnych społeczeństwach wzrost średniej długości życia kobiet oraz narastanie odsetka osób w podeszłym wieku sprawia, że szczególnego znaczenia nabierają problemy kliniczne, społeczne (jakości życia i satysfakcji życiowej) oraz biologiczne okresu przejściowego (klimakterium), bezpośrednio poprzedzającego schyłkową fazę życia kobiety. W 1990 roku 467 milionów kobiet stanowiło grupę w wieku 50 i więcej lat, a oczekuje się, że liczba ta wzrośnie do 1200 milionów w 2030 roku (WHO, 1996). Wzrastająca liczba kobiet znaczną część swojego życia spędzi znajdując się w okresie pomenopauzalnym. Lata te stanowić będą istotną część ich życia, którą kobiety będą chciały w pełni wykorzystać, będąc aktywne zarówno zawodowo, jak i poza pracą. Jakość życia oraz kondycja biologiczna kobiet w okresie pomenopauzalnym w dużym stopniu zależały będą od stanu zdrowia i stylu życia w okresie poprzedzającym menopauzę. W okresie klimakterium pojawia się szereg dolegliwości związanych z wygasającą czynnością jajników, świadczących o zbliżającej się menopauzie. Cierpienia te odczuwane są z różnym nasileniem, część kobiet nie odczuwa ich wcale, a u innych występują jako ciężkie dolegliwości utrudniające codzienne życie.

DEFINICJE

Klimakterium (z greckiego klimakter – ostatni szczebel drabiny) u kobiet jest okresem, w którym zachodzące w ustroju zmiany prowadzą do ustania czynności narządów rozrodczych. Klimakterium, inaczej przekwitanie, nie jest pojęciem jednorodnym i zgodnie z wytycznymi komitetu nomenklatury Międzynarodowej Organizacji Ginekologów i Położników (FIGO) obejmuje okres, który rozciąga się na kilka lat przed ostatnią w życiu kobiety miesiączką i na kilka lat po niej (Baron 1993).

Ze względu na nieścisłości definicyjne, eksperci WHO w 1981 roku zaproponowali następującą terminologię dotyczącą klimakterium.
Menopauza oznacza ostatnią miesiączkę w życiu kobiety, po której następuje ostateczne zatrzymanie krwawień miesiączkowych. Moment ten określa się retrospektywnie jako okres amenorrhea (braku miesiączki), trwający 12 miesięcy. Menopauza może mieć charakter naturalny, jeśli miesiączkowanie ustaje w wyniku fizjologicznej utraty aktywności follikularnej jajników, bądź sztuczny, jeśli miesiączkowanie ustaje na skutek zabiegu chirurgicznego, polegającego na usunięciu obu jajników i macicy lub tylko samych jajników. Grupa WHO zdecydowała, że termin menopauza nie powinien być używany w odniesieniu do kobiet, którym usunięto jedynie macicę. Po usunięciu macicy, mimo braku miesiączki, jajniki nadal funkcjonują, a właśnie wygaśnięcie czynności jajników w zasadniczy sposób charakteryzuje menopauzę. Termin menopauza często używany jest niewłaściwie, jako określenie całego okresu klimakterium, będąc jedynie jego elementem.

Wystąpienie menopauzy poprzedza okres przygotowawczy, który może trwać nawet kilka lat. Okres ten często nazywany jest premenopauzą. Eksperci z WHO zwrócili jednak uwagę na to, iż termin ten często definiowany jest w dwojaki sposób. Część badaczy używa go w odniesieniu do okresu kilku lat przed menopauzą. Inni natomiast za premenopauzę uznają cały okres zdolności reprodukcyjnej, a więc począwszy od menarche (pierwszej miesiączki) aż do menopauzy. Należy zaznaczyć, że częściej używa się tego pojęcia w pierwszym znaczeniu. Poprawniejsze wydaje się jednak stosowanie określenia perimenopauza (przekwitanie lub okres okołomenopauzalny), bo termin ten odnosi się do okresu bezpośrednio poprzedzającego menopauzę, w którym zaznaczone są endokrynologiczne, biologiczne i kliniczne sygnały zbliżającej się menopauzy oraz co najmniej 1 rok po menopauzie. Wielu badaczy błędnie definiuje pojęcie perimenopauza, włączając do definicji również okres postmenopauzalny, który, zgodnie z konwencją WHO (1981), określany jest jako okres rozpoczynający się po 12 miesiącach od ostatniej miesiączki. Jest to etap, w którym organizm kobiety stopniowo przystosowuje się do naturalnego spadku stężenia hormonów płciowych. Na rysunku 1 przedstawiono wzajemne relacje pomiędzy okresami charakteryzującymi klimakterium 

MENOPAUZA W UJĘCIU EWOLUCYJNYM

Przebieg oraz długość okresu reprodukcyjnego mają zasadnicze znaczenie z punktu widzenia biologii ewolucyjnej. Sukces reprodukcyjny grupy osobników zależy od intensywności produkowania przez nich potomstwa oraz czasu, w jakim zdolni są oni to potomstwo produkować. Czas ten wyznaczony jest wiekiem osiągania dojrzałości rozrodczej oraz trwałością osobników, a ściślej tych struktur i funkcji ich organizmów, które są niezbędne do efektywnego rozrodu. W takim ujęciu utrata zdolności do rozrodu i śmierć są ze sobą w równowadze. (Henneberg 1980, s. 21) Można zatem powiedzieć, że w życiu kobiety istnieją dwa bardzo ważne momenty, pierwszy, w którym kobieta uzyskuje dojrzałość rozrodczą, wyznaczony wiekiem menarche, oraz drugi, w którym kobieta bezpowrotnie traci zdolność reprodukcyjną, wyznaczony wiekiem menopauzy. Wraz z menopauzą kończy się bardzo ważny etap w życiu kobiety, bo traci ona możliwość wydania na świat potomstwa. Często w tym okresie kobieta traci rodziców, a dzieci stają się samodzielne, opuszczają dom i zakładają własną rodzinę. Kobieta zaczyna zdawać sobie sprawę, że jej rola w społeczeństwie, jako żony i matki, staje się mniej znacząca. Klimakterium u kobiet jest etapem przejściowym pomiędzy okresem reprodukcyjnym a fazą starości.

Teorie dotyczące pochodzenia i utrwalenia się menopauzy ewolucjoniści klasyfikują jako adaptacyjne i nieadaptacyjne. W ujęciu nieadaptacyjnym menopauza jest procesem zaprogramowanym genetycznie na tak długo, jak przypuszczalnie miały żyć kobiety. W ten sposób menopauza jest artefaktem, wynikającym z nieoczekiwanego wydłużenia się życia kobiet w ciągu ostatnich kilku stuleci, na skutek polepszenia się warunków życia (diety, higieny) oraz postępu medycyny i dostępu do efektywnej pomocy medycznej (Austad 1994, Washburn 1981 i Weiss 1981, za: Peccei 1995). Według tego scenariusza, menopauza jest podobna do sytuacji charakteryzującej zwierzęta żyjące w ogrodach zoologicznych, które, będąc chronione i rozpieszczane, żyją zdecydowanie dłużej niż zwierzęta w naturalnych warunkach, dzięki czemu zwykle przeżywają zakończenie okresu reprodukcyjnego na długo przed końcem życia (Saal, Finch 1988, za: Austad 1994). U zwierząt żyjących w naturalnych warunkach, np. u samic afrykańskich słoni, okres reprodukcyjny kończy się około 55. roku życia i poza nielicznymi wyjątkami nie ma nieodpartych dowodów na to, że samice przeżywają okres postreprodukcyjny. Jedynie około 5 proc. samic afrykańskich słoni dożywa wieku 55 lub więcej lat (Croze i wsp. 1981, za: Hill, Hurtado 1991). Jeśli zatem przyjąć nieadaptacyjny charakter menopauzy, wówczas nie jest ona bezpośrednią konsekwencją biologicznej selekcji dla zakończenia reprodukcji, ale tak jak procesy starzenia się odzwierciedla fizjologiczne procesy degeneracji, typowe dla organizmu, który przeżył kilkadziesiąt lat (Austad 1994).

W myśl teorii nieadaptacyjnych menopauza jest procesem zaprogramowanym genetycznie. Przyjmując ujęcie nieadaptacyjne stajemy przed następującymi pytaniami: dlaczego w toku ewolucji wraz z wydłużaniem się życia osobników nie wydłużyła się długość okresu reprodukcyjnego i wobec tego jaką rolę miały spełniać kobiety, które utraciły ową zdolność? Odpowiedzi na te pytania doszukiwać się można w adaptacyjnych koncepcjach menopauzy, bo w ich świetle menopauza to zjawisko sięgające wczesnych etapów ewolucji człowieka, będące rezultatem naturalnej selekcji faworyzującej kobiety, które utraciły zdolność reprodukcyjną przed końcem życia. W takim ujęciu menopauza jest zjawiskiem korzystnym dla fitness populacji, ponieważ kobiety, które utraciły zdolność reprodukcyjną, mogły mieć pośrednie znaczenie w sukcesie reprodukcyjnym populacji, opiekując się żyjącym potomstwem lub wnukami (Gaulin 1980, Hill, Hurtado 1991, Austad 1994, Peccei 1995). Zaobserwowano, że możliwości reprodukcyjne kobiet zmniejszają się z wiekiem i nie są związane z obniżaniem się innych parametrów fizjologicznych, jak również, że zakończenie okresu reprodukcyjnego u kobiet następuje zdecydowanie wcześniej niż u mężczyzn. Zmiany sprawności fizjologicznej z wiekiem przedstawiono na rysunku 2.

Adaptacyjne teorie upatrują źródeł menopauzy u kobiet w wymaganej przez potomstwo wyjątkowo długiej i intensywnej opiece rodzicielskiej. Kobieta musi mieć czas, żeby wychować swoje potomstwo, zatem menopauza ma umożliwić wychowanie ostatniego urodzonego dziecka.

Zakładając, że wraz z wiekiem obniżają się zdolności reprodukcyjne kobiet oraz wzrasta ryzyko śmierci w czasie porodu, korzystniejsza była zmiana kierunku energii reprodukcyjnej na opiekę nad żyjącym potomstwem, niż urodzenie kolejnego dziecka (Austad 1994). Adaptacyjny charakter menopauzy tłumaczy teoria „grandmother”, w myśl której kobieta może przekazać swoje geny następnym pokoleniom, inwestując swoją energię w: opiekę nad żyjącym, wymagającym tej opieki potomstwem (Austad 1994); pomoc dojrzałym córkom, które dzięki temu mają więcej czasu i energii, aby poświęcić się swoim dzieciom lub urodzić kolejne dziecko (Gaulin 1980, Lancaster, King 1992, Austad 1994); opiekę nad własnymi wnukami (Hill, Hurtado 1991, Austad 1994, Peccei 1995).

Młode matki potrzebują pomocy przy wychowywaniu dzieci, co potwierdzają badania, pokazujące, że brak pomocy ze strony matki powoduje, że jej córka szuka innych rozwiązań, na przykład oddając dziecko pod opiekę innej kobiety (Mayer 1982, Turke 1988, za: Peccei 1995). Reasumując za Austad (1994, s. 259), adaptacyjne teorie menopauzy opierają się na dwóch założeniach. Pierwsze z nich zakłada, że człowiek żył dostatecznie długo w toku ewolucji, iż geny (determinujące wystąpienie menopauzy), które sprzyjały adaptacyjnej zmianie kierunku energii z indywidualnej reprodukcji na opiekę nad spokrewnionym potomstwem, ulegały ekspresji. Po drugie, kobiety, które przeszły menopauzę, mogły, o ile były w stanie, pomagać swojemu potomstwu lub wnukom rozwinąć ich własny potencjał reprodukcyjny. Zatem w ujęciu adaptacyjnym menopauza jest zjawiskiem korzystnym dla populacji, gdyż zakończenie okresu reprodukcyjnego na wiele lat przed śmiercią pozwala na poświęcenie się „pozostałym wysiłkiem reprodukcyjnym” żyjącemu potomstwu, które tej opieki potrzebuje.

KLIMAKTERIUM U KOBIET W POLSCE

Wyniki badań, przeprowadzonych w latach 1998-2000, wśród 2204 kobiet zamieszkujących Wielkopolskę pokazują, że wiek wystąpienia menopauzy jest zróżnicowany ze względu na jej charakter. Przeciętny wiek menopauzy naturalnej wynosi 50,1 lat, podczas gdy u kobiet, które w okresie okołomenopauzalnym stosowały hormonalną terapię zastępczą, menopauza pojawia się średnio o 2 lata później. Przeprowadzone badania wykazały istnienie tendencji do nieco późniejszej menopauzy u kobiet późno dojrzewających i mających długi cykl miesiączkowy. Nie stwierdzono jednak współzależności pomiędzy stanem zdrowia, aktywnością fizyczną, sposobem spędzania wolnego czasu oraz statusem społeczno-ekonomicznym a wiekiem menopauzy naturalnej. W wyniku przeprowadzonych badań odkryto natomiast, że palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia wcześniejszej menopauzy. Kobiety niepalące, średnio o 2 lata później przechodzą menopauzę niż kobiety nałogowo palące papierosy. Również liczba wypalanych dziennie papierosów różnicowała wiek wystąpienia menopauzy, przyspieszając ją u kobiet palących więcej niż 5 papierosów dziennie.

Niezależnie od charakteru menopauzy (naturalna, sztuczna, kontrolowana hormonalnie), najczęściej odczuwanymi symptomami klimakterium są: chwilowe uczucie gorąca, nadmierne pocenie się oraz zmiany nastroju, jednakże stopień nasilenia objawów klimakterium uzależniony jest od charakteru menopauzy. Najsilniej dolegliwości tego okresu odczuwały kobiety, u których menopauza wystąpiła na skutek zabiegu chirurgicznego. Natomiast u kobiet, które w okresie okołomenopauzalnym stosowały hormonalną terapię zastępczą, częstość występowania symptomów klimakterium, w porównaniu z pozostałymi grupami (menopauza naturalna i sztuczna), była zdecydowanie niższa. Stopień nasilenia symptomów klimakterium modyfikowany jest przez stan zdrowia oraz styl życia (palenie papierosów, aktywność fizyczna) badanych. Kobiety niepalące, aktywne fizycznie oraz cieszące się dobrym stanem zdrowia łagodniej przechodzą klimakterium (Szwed 2001).

Klimakterium jest naturalnym, zaprogramowanym genetycznie procesem fizjologicznym, prowadzącym do ustania czynności narządów rozrodczych i zakończenia okresu reprodukcyjnego u kobiet. Zachodzące w tym okresie zmiany hormonalne są przyczyną występowania objawów naczynioruchowych i natury psychologicznej. Oprócz dolegliwości związanych z przekwitaniem, wygasanie czynności hormonalnej jajników, a przede wszystkim niedobór estrogenów, ma również wpływ na samopoczucie, zdrowie oraz jakość życia kobiet po menopauzie, wraz z menopauzą wzrasta bowiem ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia, nowotworów narządów płciowych i sutka oraz rozwój osteoporozy (WHO 1981). Rozwiązanie problemów zdrowotnych kobiet po menopauzie narzuca konieczność zintensyfikowania działań profilaktycznych, polegających na wdrażaniu nawyków prozdrowotnych nie tylko w okresie klimakterium i po nim, ale również we wcześniejszych okresach życia. Działania te powinny przede wszystkim polegać na rozpowszechnianiu informacji dotyczących zmian hormonalnych, zachodzących w organizmie kobiety w okresie klimakterium. Profilaktyka winna również obejmować uświadomienie kobiet oraz ich rodzin, jakie dolegliwości mogą się w tym okresie pojawić, jak sobie z nimi radzić oraz do kogo udać się po pomoc. Rzetelna wiedza na temat przekwitania, zrozumienie i wsparcie ze strony rodziny, spowodują niewątpliwie łagodniejszy przebieg tego trudnego okresu. Duże znaczenie ma również propagowanie zdrowego stylu życia, dbałości o odpowiednią dietę oraz stan zdrowia, co pozwoli kobietom dłużej cieszyć się dobrym wyglądem i samopoczuciem oraz wpłynie na poprawę jakości ich życia. Wyniki przytaczanych badań wyraźnie pokazują, że zdrowy styl życia, na który składa się aktywność fizyczna oraz niepalenie tytoniu, jak również stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, łagodzi dolegliwości okresu okołomenopauzalnego oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia po menopauzie chorób układu krążenia czy też rozwój osteoporozy. Jednakże hormonalna terapia zastępcza jest mało rozpowszechniona. Kobiety nie wiedzą, czy, kiedy i w jaki sposób mogą ją zastosować. Należy zatem uświadamiać kobiety, czym jest hormonalna terapia zastępcza oraz jakie są wskazania i przeciwwskazania do jej stosowania. Propagować należy również odpowiedni dobór preparatów hormonalnych, dostosowany do predyspozycji zdrowotnych danej kobiety oraz jej indywidualnego profilu hormonalnego.

Dbałość o jakość życia oraz dobry stan zdrowia kobiet w okresie przekwitania, jak również po menopauzie, winna stanowić zadanie nie tylko samych kobiet, ale również ich rodzin, służby zdrowia, psychologów, biologów, socjologów, ekonomistów oraz polityków.

Dr Anita Szwed pracuje w Zakładzie Biologii Rozwoju Człowieka w Instytucie Antropologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu.

Komentarze