Strona główna „Forum Akademickiego”

Archiwum z roku 2004

Spis treści numeru 2/2004

Robota „na zakładkę”

Poprzedni Następny

Badania naukowe

Nasz największy sukces to chora żyjąca z przeszczepem już dziesiąty rok. 
Czy jest to triumf? Nie wiem, ale warto na razie się tym cieszyć.

Małgorzata Pawełczyk

Fot. Małgorzata Pawełczyk

Naszym celem jest powrót chorego 
do normalnego życia rodzinnego, 
osobistego i zawodowego 
– mówi prof. Paweł Nyckowski.

 Przez ostatnie cztery lata w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby realizowany był projekt badawczy Komitetu Badań Naukowych „Optymalizacja wyników przeszczepiania wątroby”. Opracowano w nim jednolite zasady techniczne pobierania i przeszczepiania wątroby od dawcy zmarłego i żywego.

– Wystandaryzowanie zasad pozwala na nabranie pewnej rutyny. Oczywiście, rutyna nie zawsze jest dobrym zjawiskiem, ale wydaje się, że takie procedury powinny być wykonywane w pewien stały, określony sposób. Te zasady są już realizowane i przyczyniają się do uzyskiwania wyników porównywalnych z osiągnięciami w ośrodkach zagranicznych – wyjaśnia podczas rozmowy prof. Paweł Nyckowski.

Wątroba jest jak serce. Kiedy odmówi posłuszeństwa, człowiek musi umrzeć. Istnieją jednak lekarze, którzy z pełną determinacją, nad stołem operacyjnym, toczą wielogodzinne pertraktacje z Bogiem. A rozpoczął je prof. Thomas E. Starzl z Denver wraz ze swoim zespołem transplantacyjnym 1 marca 1963 r. Wtedy właśnie miał miejsce pierwszy przeszczep wątroby u dziecka z niedrożnością dróg żółciowych. Co prawda, próba zakończyła się fiaskiem, tak jak i siedem kolejnych, ale najważniejsze, że w lipcu 1967 r. doprowadziła amerykańskiego chirurga do wielkiego sukcesu. Operowany pacjent przeżył ponad rok. Niestety, operację nadal traktowano jako zabieg eksperymentalny. Sytuacja taka trwała 16 lat. Długo trzeba było czekać, aż Instytut Zdrowia USA uzna transplantację, jedyną ucieczkę przed śmiercią, za pełnoprawny sposób leczenia. Ale w końcu machina ruszyła...

GRANICA WYTRZYMAŁOŚCI

Wątroba wykazuje niezwykłą zdolność do regeneracji po większości chorób, jednak i ona ma granicę wytrzymałości, po przekroczeniu której ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu. Gdzie leży ta granica? Prof. Nyckowski nie widzi sensu ujmowania tego zagadnienia w bardzo ścisłe ramy. Pomimo to, na moją prośbę tworzy uproszczony opis. Otóż, podczas normalnego funkcjonowania naszego organizmu pracuje 30-40 proc. komórek wątrobowych. Pozostałe znajdują się w stanie rezerwy czynnościowej. Można założyć, że jeżeli ta rezerwa zostanie wyczerpana, wówczas pojawi się moment, od którego zaczynają się objawy niewydolności wątroby. Jednak wszystko to jest bardzo płynne, zmienne osobniczo i zależne od szeregu czynników (tj. uwarunkowań dietetycznych, stłuszczenia wątroby, spożywania większej ilości alkoholu itp.).

Nierzadko zdarza się, że bezpośrednio po operacji transplantolog mieszka i śpi na oddziale, by na bieżąco reagować na wszystkie ewentualne nieprawidłowości u pacjenta. Oznacza to, że chirurg nie tylko musi być w posiadaniu ogromnej wiedzy, ale też kondycji i siły. Prof. Nyckowski podkreśla, że podobne zachowanie jest normą, ale z całą pewnością nie dotyczy tylko transplantologów. Lekarze pozostają w szpitalu, dłużej niż się tego od nich wymaga, przede wszystkim z chęci obserwowania efektów swojej pracy i śledzenia losów swojego pacjenta. – To ogromna, nie do przezwyciężenia ciekawość. Nie sposób z tym walczyć.

KWALIFIKACJA

Jednym z elementów transplantologii jest niezwykle emocjonujący moment kwalifikowania do zabiegu. A trzeba wiedzieć, że lista oczekiwań jest w Polsce bardzo długa. Interesując się praktykami funkcjonowania różnych ośrodków przeszczepiających narządy, zauważyłam, że nie ma jednej, sztywnej procedury kwalifikacyjnej, aczkolwiek szkielet procesu postępowania wszędzie jest podobny. Różnice dostrzegalne są w mniej istotnych elementach.

W klinice, w której pracuje prof. Nyckowski, wygląda to w ten sposób: pacjent, który trafia do szpitala, przechodzi przez tzw. procedurę badań kwalifikacyjnych, tj. badań klinicznych, biochemicznych, obrazowych, badań narządów niepowiązanych bezpośrednio z wątrobą i szereg innych badań, których nie sposób w tym miejscu wymienić ani szczegółowo tłumaczyć. Wszystko po to, żeby potwierdzić istnienie choroby, znaleźć czynnik etiologiczny, który ją wywołał (co jest niezwykle istotne dla przyszłych losów pacjenta) i w końcowym etapie ustalić, czy nie ma żadnych przeciwwskazań do tego typu leczenia. Badania kwalifikacyjne trwają tydzień, dziesięć dni, czasem i dłużej. Zależy to przede wszystkim od rozbudowania diagnostyki kardiologicznej (bywa, że przed planowanym zabiegiem transplantacyjnym trzeba robić koronarografię, czasem korygować jakieś zwężenia tętnic wieńcowych itp.).
U ponad 70 proc. pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepu wątroby, stwierdzono cechy niedożywienia w stopniu średnim i dużym. Przekonana, że jest to skutek bardzo rygorystycznej diety przedoperacyjnej, pytam prof. Nyckowskiego, czy takie ograniczenia w odżywianiu nie wyniszczają nieodwracalnie organizmu? Okazuje się jednak, że jestem w błędzie. – Zaburzenia metabolizmu i odżywiania – tłumaczy profesor – nie są konsekwencją stosowania przez pacjenta specjalnej diety, ale wynikają z niedomogi układu pokarmowego, który przestaje prawidłowo pracować na skutek dysfunkcji wątroby.

Niezwykle istotne jest określenie rangi tych zaburzeń w okresie przedoperacyjnym, gdyż pozwala na ustalenie optymalnego sposobu odżywiania po zabiegu. To jeden z elementów będących podstawą sukcesu. Leczenie żywieniowe ma nie tylko poprawić kondycję fizyczną chorego, ale również ułatwić przeszczepionemu narządowi podjęcie funkcji w nowym organizmie.
– Nie ma wyjścia, trzeba powiedzieć sobie prawdę. Albo wybieramy życie trudniejsze, pełne ograniczeń i rygoru, albo los bardzo niepewny – słyszę od profesora. Przygotowanie pacjenta do funkcjonowania z przeszczepem nie jest zabawą w subtelności. Chory musi mieć świadomość, że jego życie ulegnie zmianie, jednak nie na tyle, by już z założenia nie podejmował prób aktywności. Stan bierności i odrętwienia jest bodaj najgorszym wyjściem, jakie można wybrać po transplantacji. Ale powszechnie uważa się, że ludzie po przeszczepie skazani są na bytowanie w domu, kloszu ochronnym, w oczekiwaniu na kogoś, kto przyjdzie, otuli kocem i wystawi fotel na balkon. Nic bardziej mylnego. Pacjenci ośrodków transplantacyjnych prowadzą poważne firmy, mają odpowiedzialne stanowiska, uprawiają sport, bawią się, organizują olimpiady dla „przeszczepionych”.

– Naszym celem jest powrót chorego do normalnego życia rodzinnego, osobistego i zawodowego z tym, że w warunkach innych, w warunkach ograniczeń – mówi uczony.

SUKCES

Prof. Nyckowski woli nie wyznaczać odległych granic przeżywalności chorych po przeszczepie. I może rzeczywiście najlepiej podejść do tego zagadnienia od podstaw. – Realizując program transplantacji wątroby – objaśnia – powinniśmy zmierzać do tego, żeby przeżycie roczne po przeszczepie wynosiło co najmniej 85-90 proc. Byśmy nie tracili więcej niż 10 proc. pacjentów w ciągu pierwszego roku. Aby przeżycie 5-letnie mieściło się w granicach 60-70 proc., a przeżycie 10-letnie wynosiło 50-60 proc. Nasz największy sukces to chora żyjąca z przeszczepem już dziesiąty rok. Czy jest to triumf? Nie wiem, ale warto na razie się tym cieszyć.

Zdarzają się przypadki, w których następuje dyskwalifikacja narządu dawcy i rezygnacja z przeszczepienia już po wezwaniu i przyjeździe biorcy do ośrodka transplantacyjnego (w klinice, w której pracuje profesor, rekordzistka przyjeżdżała aż sześć razy). Niewątpliwie jest to dla chorego traumatyczne przeżycie. – Niestety, tak musi być. Pewne rzeczy robimy na przysłowiową „zakładkę” – przekonuje profesor.

O wszystkim decyduje określony limit czasowy. Transplantolog nie może sobie pozwolić na wydłużanie okresu zimnego niedokrwienia, czyli momentu między wyjęciem narządu z organizmu dawcy a jego wszczepieniem. Ma to negatywny wpływ na funkcje przeszczepianej wątroby. Poza tym czas oczekiwania jest konieczny, by można było dokonać ostatecznej oceny stanu pacjenta. – To jest polityka, która może być źródłem stresu dla pacjenta, ale niewątpliwie ma na względzie jego dobro – mówi transplantolog.

LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE

Pomimo że rozwój leków immunosupresyjnych zmniejszył do minimum ryzyko odrzucenia przeszczepionego organu, nadal leczenie to przysparza wielu problemów.

– Wiele lat temu ktoś powiedział, żeby zaprzestać wszelkich prób i badań nad leczeniem immunosupresyjnym, bo w bardzo krótkim czasie dojdzie do wytworzenia takich zwierząt (transgeniczne), od których będzie można przeszczepiać narządy. Minęło ponad dwadzieścia lat, a leczenie immunosupresyjne jest nadal stosowane i nadal trwają nad nim badania – tak słuszności tej formy leczenia broni prof. Nyckowski, gdy wymieniam jej skutki uboczne. A wspominam zaledwie o zmianach trądzikowych, nadmiernym owłosieniu u kobiet i dzieci, zaburzeniu świadomości i widzenia, zwiększeniu ryzyka chorób nowotworowych i zagrożeniu cukrzycą. Kiedy kończę, profesor odruchowo dokłada jeszcze narażenie na infekcje i nieprawidłowości metaboliczne. No cóż, wszystko ma dziś swoją cenę. W tym przypadku płacimy za życie. Pozostaje tylko wierzyć, że to uczciwa transakcja.

Nadal trwają badania nad doskonaleniem leczenia immunosupresyjnego. Zmierzają w kierunku minimalizacji powikłań po przeszczepie, możliwości zmniejszenia dawek, a nawet odstawienia części leków po określonym czasie kuracji. Czy uda się wygrać z naturą? – Nie, ale trzeba się starać, by jak najskuteczniej ją oszukać.

Komentarze