O tym, że palenie szkodzi zdrowiu, wie każde dziecko. Nie każdy jednak potrafi pozbyć się nałogu.

Cytyzyna  zamiast nikotyny

Mariusz Karwowski

Ponad miliard ludzi na całym świecie sięga dziś po papierosy. W naszym kraju – 9 milionów, z czego co drugi Polak i co trzecia Polka palą codziennie. Blisko połowa przedwczesnych zgonów jest następstwem palenia tytoniu. Tak naprawdę problem dotyka jednak wszystkich. Istnieje bowiem szereg dowodów na szkodliwość również biernego palenia tytoniu.

– Powoduje ono między innymi szereg zaburzeń, głównie układu oddechowego, u dzieci przed i po urodzeniu. Faktem jest też to, że dzieci palących kobiet są mniejsze. Narażenie na bierne palenie w czasie ciąży powoduje również zaburzenia poznawcze i intelektualne dzieci. Skutki są więc porównywalne z aktywnym paleniem – przekonuje dr hab. Piotr Tutka z Zakładu Farmakologii Doświadczalnej lubelskiej Akademii Medycznej, który od lat zajmuje się problemem uzależnienia od nikotyny.

Spośród ponad czterech tysięcy substancji znajdujących się w dymie tytoniowym, to właśnie nikotyna jest tym związkiem, który uzależnia. To ona decyduje o tym, że sięgamy po papierosa. W mechanizmie uzależnienia pierwszorzędną rolę odgrywa dopamina, neuroprzekaźnik odpowiedzialny za szereg zachowań i odczuć. Jedni palą dla pobudzenia, drudzy dla lepszej koncentracji, jeszcze inni poprawiają sobie nastrój. Z kolei u niektórych palaczy papieros redukuje... lęk.

Piotr Tutka szczerze przyznaje, że w młodości też palił. A raczej próbował. Jak każdy nastolatek. Nie stał się jednak nałogowcem. Dlaczego? Coraz więcej przesłanek wskazuje, że może to mieć podstawy genetyczne. Jak bowiem inaczej wytłumaczyć fakt, iż tylko około 25 proc. osób popada w nikotynowy nałóg? Albo to, że ludzie rasy czarnej zapadają częściej na raka płuc niż Chińczycy? Kolejny argument mój rozmówca znalazł w trakcie trzyletniego pobytu w Uniwersytecie Kalifornijskim, pracując pod skrzydłami znanego prof. Neala L. Benowitza. Trafił tam w drodze prestiżowego konkursu, pokonując kandydatów z ponad 20 państw.

– Zajmowałem się tam metabolizmem nikotyny. Gdy palacz zaciągnie się dymem, nikotyna potrzebuje zaledwie kilku sekund na dotarcie do mózgu i niewiele więcej na opuszczenie organizmu. Tak krótki okres powoduje, że często sięgamy po papierosa, chcąc sobie cały czas zapewnić przyjemność. I jest duże prawdopodobieństwo, że staniemy się wówczas nałogowymi palaczami. Ale nie wszyscy.

Wszystko zależy bowiem od metabolizmu. Jeśli nikotyna rozkładana jest wolniej, to jej stężenie we krwi utrzymuje się na wysokim poziomie i nie trzeba jej bez przerwy dostarczać organizmowi. Jeśli szybciej – palimy papieros za papierosem. I w tym tkwi tajemnica nałogu. Podobnie jest z kobietami w ciąży, które, jak się okazało, metabolizują nikotynę o wiele szybciej niż gdyby nie spodziewały się dziecka. Paląc więcej i częściej, szkodzą zarówno sobie, jak i dziecku.

OCHOTNICY Z PARAFII

W większości nałogów pierwszorzędną rolę odgrywa mózg. W uzależnieniu od tytoniu równie duże znaczenie ma wątroba. To tam właśnie ma miejsce metabolizm nikotyny. Odbywa się on przy udziale enzymu CYP2A6. Co ciekawe, defekt genu, który koduje ten enzym, może zredukować palenie papierosów. Ale czy, idąc dalej, defekt ten może zmniejszać u ludzi ryzyko zapadalności na nowotwory płuca? Pewnie tak by było, gdyby enzym ten brał udział jedynie w metabolizowaniu nikotyny. Wówczas łatwo dałoby się zahamować jego aktywność, ograniczyć palenie, a tym samym – ryzyko uzależnienia.

– Na razie farmakologiczne zahamowanie tego enzymu jest zbyt ryzykowne. Nie ma bowiem substancji, która działałaby selektywnie w stosunku do niego. Po drugie, nie wiadomo, jakie konsekwencje będzie miało dla organizmu człowieka zahamowanie enzymu CYP2A6, ponieważ nie wiemy dokładnie, w metabolizowaniu jakich substancji on uczestniczy. Być może jest niezbędny do metabolizmu jakichś substancji wewnątrzustrojowych – zastanawia się dr hab. Piotr Tutka, który ochotników do badań nad enzymem poszukiwał m.in. poprzez... ogłoszenia w biuletynach parafialnych w jednej z parafii w San Francisco.

Poznawanie enzymu odpowiadającego w organizmie za uzależnienie od nikotyny trwa. Czy zakończy się sukcesem? Nie czekając na odpowiedź badacze, aby osiągnąć cel, przecierają już inne ścieżki. Szczególne nadzieje wiązane są ze środkami, które działałyby tak, jak nikotyna, ale nie powodowały przy tym uzależnienia. Okazało się, że idealnie nadaje się do tego znana już od ponad dwustu lat cytyzyna – alkaloid roślinny otrzymywany z nasion złotokapu zwyczajnego. Amerykańscy Indianie stosowali ją jako halucynogen w rytuałach i praktykach magicznych. Potem używana była w Europie w medycynie ludowej, m.in. jako środek przeciwastmatyczny. W czasie II wojny światowej w Niemczech była z kolei substytutem tytoniu. Specyficzne właściwości farmakologiczne, interesujące z punktu widzenia leczenia uzależnienia od tytoniu, przyczyniły się ostatnio do renesansu tej substancji. Już pierwsze badania w połowie lat 60. wykazały, że wysoki odsetek ludzi rzuca palenie po zastosowaniu cytyzyny. W NRD skuteczność eksperymentów wydawała się wręcz niewiarygodna, bo sięgała 70 proc.

– Wiadomo, że za rozwój uzależnienia od nikotyny odpowiada dopamina. Badano więc wpływ leku na syntezę i utylizację dopaminy. Cytyzyna występuje tu niejako w podwójnej roli. Jako agonista stymuluje selektywnie pewien typ receptorów nikotynowych w mózgu, ale słabiej niż nikotyna, a jako antagonista blokuje te receptory i dostęp do nich nikotyny. Zapewnia więc odpowiedni do odczuwania przyjemności poziom dopaminy, ale nie uzależnia – tłumaczy P. Tutka.

OBIECUJĄCE WYNIKI

Żeby lepiej zrozumieć ten mechanizm, wystarczy przyjrzeć się osobie przestającej palić. Poziom dopaminy u niej spada i pojawiają się typowe objawy, które są ciężkie do zniesienia. Żeby sobie ulżyć, z powrotem sięga po papierosa. Cytyzyna natomiast, dzięki temu, że powoduje pewien określony poziom dopaminy, łagodzi objawy abstynencji i pozwala przetrwać trudny okres. Nie likwiduje jednak ich zupełnie, bo musiałaby wtedy powodować taki sam poziom dopaminy jak nikotyna. I niczym w gruncie rzeczy by się nie różniły. A tak, cytyzyna nie niesie ze sobą potencjału uzależniającego.

– Z punktu widzenia farmakologicznego to optymalny lek – przekonuje Piotr Tutka, który uczestniczył w badaniach skuteczności leku, przeprowadzonych przez prof. Witolda Zatońskiego, znanego propagatora niepalenia.

Dla pewności zastosowano w nich bardzo surowe kryteria. Wyniki były obiecujące. Spośród 436 biorących udział w badaniach palaczy, po 12 tygodniach zażywania cytyzyny nałóg porzuciło 27,5 proc. Po roku skuteczność spadła do 13,8 proc. Nie jest to bynajmniej powód do niepokoju.

– Reguła jest taka, że im dłuższy okres po rozpoczęciu kuracji, tym niższa skuteczność, gdyż część ludzi wraca do palenia. Trzeba też pamiętać, że niektórzy nie zgłosili się do powtórnego badania i zostali uznani za palących, choć mogli takimi nie być. Niemniej, próba badawcza była niekontrolowana i te wyniki nie są wiążące. Dopiero teraz przygotowujemy się do właściwych badań, które mają dostarczyć dowodów, jaka jest rzeczywista skuteczność cytyzyny w świetle współczesnych wymogów i standardów koniecznych do rejestracji leków.

Tym razem zastosowana więc już będzie konieczna w takich eksperymentach „podwójna ślepa próba”. Ani pacjenci, ani prowadzący badanie nie będą wiedzieli, którzy pacjenci otrzymają lek, a którzy placebo. Badania będą wykonywane głównie w Warszawie, w Zakładzie Epidemiologii Nowotworów w Instytucie Onkologii. Lubelska AM zrealizuje część dotyczącą działań ośrodkowych cytyzyny. Badania poprowadzą też zaprzyjaźnieni uczeni z Bułgarii. Cały projekt będzie realizowany niezależnie od firm farmaceutycznych. Szacuje się, że badania kliniczne potrwają dwa lata, później lek zostanie zarejestrowany i trafi do aptek.

– W odróżnieniu od preparatów istniejących już na rynku, cytyzyna jest zdecydowanie tańsza. Terapia kosztuje ledwie 30 złotych. I nawet jeśli jej skuteczność byłaby o połowę mniejsza niż wykazały ostatnie badania, to i tak warto w to inwestować. Również dlatego, że dochodzą do nas głosy, że może mieć też szereg innych właściwości, które mogą być wykorzystane w leczeniu innych chorób.

NAŁÓG TAKI JAK INNE

Kuracja cytyzyną trwa 25 dni. Pacjent powinien rzucić palenie już w ciągu pierwszych pięciu. Czyli krótko i tanio. Teraz zaczyna się wyścig z czasem. Od momentu rozpoczęcia badań przez prof. Zatońskiego, który na podstawie wielu obserwacji założył, że cytyzyna jest bardzo wysoce skuteczna w leczeniu uzależnienia od tytoniu, minęły cztery lata. Z każdym rokiem zainteresowanie badaniami na całym świecie rośnie. Na zorganizowaną ostatnio konferencję w Bułgarii przyjechał nawet dziennikarz jednej z amerykańskich gazet. Aż dziw bierze, że do tej pory nikt się tak naprawdę nie interesował tym lekiem z punktu widzenia wiarygodności naukowej. Jest mnóstwo preparatów na półkach w aptece, ale czy są one skuteczne?

– Warto dodać, że jest to lek bezpieczny, nie ma żadnych działań niepożądanych – zachwala dr hab. Piotr Tutka. – Atrakcyjność cytyzyny powoduje, że trzeba jak najszybciej podjąć badania nad nią i szybko je zakończyć.

Tym bardziej w Polsce, bo choć stawiani jesteśmy jako modelowy przykład walki z nałogiem tytoniu, to wciąż jest to problem społeczny. Potwierdzają to zresztą badania, w których opisywano stężenie nikotyny w różnych miejscach.

– Przeprowadziliśmy je za pomocą filtra−miernika, który zawieszany był przy suficie i po zdjęciu po określonym czasie pokazywał stężenie nikotyny. Chodząc z kolei do dyskotek, moi współpracownicy przymocowywali sobie do ubrania taki miernik, który następnie był wysyłany do laboratorium w Baltimore, gdzie dokonywano analiz. To jest tak czuła metoda oznaczeń, że nawet jeśli ktoś nie palił w danym miejscu, a jest palaczem, to już jego pobyt w tamtym miejscu był „rejestrowany” przez nasze urządzenie, bo był po prostu przesiąknięty dymem tytoniowym – wyjaśnia dr hab. Piotr Tutka.

Badaniom poddano blisko pół setki miejsc w administracji publicznej, sektorze prywatnym oraz usługowo−rozrywkowym. Najgorzej, jak można się było spodziewać, wypadły dyskoteki i puby. Niekiedy stężenie było tam 25−krotnie (!!!) większe niż w urzędach, bankach czy prywatnych firmach. Ale nie jest to specjalne zaskoczenie. Dopóki lekarze nie zaczną poważnie podchodzić do problemu i traktować palenia papierosów jako choroby, problem będzie istniał. Nikotynizm wszak jest takim samym uzależnieniem jak alkoholizm czy narkotyki. Ani lepszym, ani gorszym. W klasyfikacji chorób występuje już nawet zespół uzależnienia od tytoniu. Tymczasem takie rozpoznanie w ogóle nie jest brane pod uwagę przy diagnozowaniu i leczeniu pacjentów.

Niezwykle istotną kwestią jest również to, czy cytyzyna będzie lekiem dla każdego. I nie chodzi tu o cenę, która ma być stosunkowo niska, lecz o zaawansowanie uzależnienia. Dr hab. Piotr Tutka przewiduje, że ci, którzy mniej palą, pewnie szybciej rzucą dzięki niej nałóg. Ale na to też nie ma reguły. Dużo zależy od motywacji, bo wiadomo – im większa, tym skuteczniejsze będzie leczenie. Swój indywidualny stopień uzależnienia dr Tutka proponuje sprawdzić w najprostszy z możliwych sposobów. Wystarczy zaobserwować, w jakim czasie rano po wstaniu z łóżka zapalamy pierwszego papierosa. Im krótszy czas, tym większe uzależnienie.

– Jest taka powszechna opinia, że jak ktoś rzucał palenie dziesięć razy, to nie ma sensu namawiać go na podjęcie ponownych prób. Tymczasem takim ludziom łatwiej jest rzucić palenie za jedenastym razem niż tym, którzy nie próbowali ani razu. Zawsze trzeba pacjenta zachęcać do podjęcia kolejnej próby. Wystarczyłoby, że lekarz przy każdej wizycie będzie przypominał o dacie rzucenia palenia. W Polsce, co jest bardzo charakterystyczne, najwięcej osób rezygnuje z palenia w okolicach wielkiego postu. To też jest jakiś sposób – proponuje.

Lecz czy takie rzucanie z dnia na dzień jest bezpieczne dla organizmu? – Bezpieczniejsze niż dalsze palenie – zapewnia na koniec dr Tutka z lubelskiej Akademii Medycznej.