Transplantacja za domniemaną zgodą

Prof. Wojciech Rowiński należy do grona najwybitniejszych transplantologów w Polsce. Od 16 lat kieruje Kliniką Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie, od 1995 r. jest dyrektorem Instytutu Transplantologii AM. Pełni funkcję przewodniczącego Krajowej Rady Transplantacyjnej oraz specjalisty krajowego w dziedzinie transplantologii. Brał udział w pracach komisji do spraw transplantacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Ponadto jest członkiem wielu krajowych i międzynarodowych towarzystw naukowych, m. in.: komitetów Patofizjologii Klinicznej i Terapii PAN, Międzynarodowego Towarzystwa Transplantologicznego (ITS) czy Europejskiego Towarzystwa Przeszczepiania Narządów (ESOT - prezydent w latach 2001-2003). Jest autorem ponad 200 publikacji, a także autorem rozdziałów i redaktorem książek, np. Zarys chirurgii transplantacyjnej, Chirurgiczne aspekty przeszczepiania nerek.

Szybki, a co za tym idzie nieoczekiwany w pewnej mierze, postęp i rozwój medycyny dał lekarzom ogromne możliwości w zahamowaniu lub likwidowaniu chorób zagrażających życiu człowieka. To, co jeszcze 50 lat temu wydawało się marzeniem, dziś może być realnością. Może, gdyż potencja, jaką stwarza dynamiczny rozwój medycyny, nie zawsze idzie w parze z przygotowaniem prawnym czy obyczajowym społeczeństw. Widać to szczególnie w chwili, gdy tematem dyskusji staje się jedna z najnowocześniejszych metod leczenia - transplantacja, której towarzyszą na przemian burzliwe debaty lub cisza niewiedzy.

Prawo i obyczaj

Prof. Wojciech Rowiński to przede wszystkim lekarz i propagator idei leczenia metodą transplantacyjną.

- Kiedy rozmawiam na tematy związane z pobieraniem i przeszczepianiem narządów, to czasami zaczynam od słów: Czy wolno? Czy trzeba? Czy warto? - wyjaśnia prof. Rowiński.

Pytania wydają się za proste, jak na poważną dyskusję o transplantacji, lecz ich bezpośredniość powoduje, że rozmawiający muszą jasno określić swój stosunek do podjętego przedmiotu dyskusji. A to już nie jest takie łatwe, ponieważ transplantacja konotuje wiele medycznych, prawnych i obyczajowych aspektów, które wymagają rozważenia i stwierdzenia, jak dużo barier pojawia się wokół tego zagadnienia.

- Kiedy mój nauczyciel, prof. Jan Nielubowicz, w tej klinice dokonał w 1966 r. pierwszego przeszczepu nerki, wydawało nam się, że będziemy jednymi z pierwszych, bo na świecie wykonano jedynie ok. 600 takich zabiegów - wyjaśnia prof. Rowiński. - Bardzo szybko przekonaliśmy się, że to nie jest takie proste ze względu na bardzo istotne bariery prawne i społeczne. Brakowało zrozumienia w samym środowisku lekarskim i wsparcia ze strony publicznych i religijnych autorytetów moralnych. Przełomem stało się pierwsze udane przeszczepienie serca (pierwszej próby dokonał prof. Mol w 1969 r.), które przeprowadził prof. Zbigniew Religa w 1986 r. To stworzyło nowe możliwości całej transplantologii.

Udany przeszczep serca rozbudził nadzieje wśród lekarzy i pacjentów. Okazało się bowiem, iż w Polsce można leczyć ludzi z przewlekłą schyłkową niewydolnością lub ostrą niewydolnością nerek, serca, wątroby. Jest to metoda, zdaniem prof. Rowińskiego, bezpieczna, skuteczna i bardzo potrzebna. Entuzjazm przyćmił jednak brak prawnego uregulowania tej metody leczenia. Dopiero w 1995 r. Sejm i prezydent zatwierdzili ustawę, która od 1996 r. stanowi jej prawną podstawę. Zwycięstwo? Poniekąd tak. Gdyż prawo oparte na tzw. zgodzie domniemanej nie jest prawem jasnym dla wszystkich i wywołuje czasem szereg sytuacji konfliktowych.

Czy wolno?

Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów prawnie reguluje wiele sytuacji. Określa kim jest biorca, dawca, ich wzajemne stosunki. Pozwala na pobranie narządów od osoby zmarłej, jeśli za życia nie wyraziła ona sprzeciwu, od dawców żywych narządu parzystego (nerki), fragmentu narządu regenerującego (wątroby) lub komórek regenerujących (szpiku) dla osób genetycznie lub emocjonalnie spokrewnionych. Zapobiega komercjalizacji, publikacji ogłoszeń o sprzedaży narządów, handlowaniu nimi pod groźbą więzienia (art. 18. 19, 20). Mimo tego, odbiór społeczny ustawy nie jest jednoznaczny.

- Pierwszą sprawą jest kwestia śmierci - konstatuje prof. Rowiński. - Kiedy u rannego po wypadku, leżącego na oddziale intensywnej terapii, lekarze stwierdzą śmierć pnia mózgu, uznaje się go prawnie za zmarłego. Osoba bliska widzi zaś ruszającą się klatkę piersiową, zapis krzywej EKG czynności elektrycznej serca na monitorze, czuje ciepło ręki i nie jest w stanie uwierzyć w śmierć rannego.

To najważniejszy moment. W chwilę potem pojawia się drugi, najbardziej dramatyczny, zarówno dla lekarzy, jak i dla rodziny.

- Drugim czułym punktem jest sprawa zgody. Czyja zgoda jest potrzebna, by pobrać narządy? Na to należy spojrzeć z dwóch punktów widzenia: czysto prawnego i obyczajowego. Przepisy prawa, od czasów rzymskich, nie nadają prawa własności do zwłok rodzinie. Ale... Istnieją na świecie dwie koncepcje wyrażania zgody. Pierwsza jest nazwana koncepcją wyrażania wprost, popierana przez Kościół katolicki, praktykowana w kilku krajach świata, m.in. w Holandii, Anglii, Danii i USA, gdzie ludzie wyrażają zgodę na oddanie po swojej śmierci narządów w celu ratowania innych. Są również kraje, które mają rejestry zamiast karty dawcy. Druga koncepcja mówi o tzw. zgodzie domniemanej - wolno lekarzowi domniemywać, że pacjent wyraża zgodę na pobranie narządów w chwili, gdy wcześniej nie wyraził sprzeciwu - wyjaśnia prof. Rowiński, dodając: - Tak naprawdę nie ma to znaczenia, ponieważ przychodzi rodzina i nie wyraża zgody. Z punktu widzenia prawa, nie może tego uczynić, lecz z powodów obyczajowych - lekarz odstępuje od pobrania narządów.

Dlaczego tak się dzieje? Z kilku przyczyn. Pierwszą z nich jest brak wiedzy lub niepełna wiedza na ten temat. Sprawa wyrażania tzw. zgody domniemanej była w pewnym okresie poruszana przez media, nie jest ona jednak w dostatecznym stopniu popularyzowana (pomijam pojedyncze przypadki, kiedy na pierwszych stronach gazet pojawia się historia dziecka oczekującego na przeszczep nerki - to raczej temat na „teraz”, wynik poszukiwania sensacji, bez zbytniego zagłębienia się w istotę transplantacji i jej znaczenia dla całego społeczeństwa).

Przyznaję, że dopiero po rozmowie z prof. Rowińskim zainteresowałam się danymi statystycznymi dotyczącymi tego zagadnienia. Od 1996 r. istnieje Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw Transplantacji „Poltransplant” w Warszawie (www.poltransplant.org.pl). Jest ono podporządkowane Ministrowi Zdrowia i Opieki Społecznej, a do podstawowych zadań Centrum należą m.in.: organizacja i koordynacja pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów na terenie kraju, prowadzenie centralnego rejestru zgłoszonych sprzeciwów ich pobierania, bieżący nadzór nad prowadzeniem krajowych list oczekujących na przeszczepy oraz budowa i utrzymanie systemu informatyczno-łącznościowego pomiędzy ośrodkami transplantacyjnymi. Dzięki uprzejmości jednej z pracownic Centrum uzyskałam następujące dane: od 1996 r. do 2002 r. do Centralnego Rejestru Sprzeciwu (CRS) wpłynęło 22 521 wniosków, z czego najwięcej z województw: mazowieckiego (3193), śląskiego (2617), kujawsko-pomorskiego (2041) i wielkopolskiego (1937), najmniej zaś ze świętokrzyskiego (291), opolskiego (380), lubelskiego (ok. 1000). Na stronie internetowej Centrum znajduje się wniosek dotyczący sprzeciwu pobierania narządów, który możne przesłać każdy, kto podejmie taką decyzję, przy czym w dowolnej chwili można usunąć swój sprzeciw. Konfrontując liczbę ludności Polski z liczbą nadesłanych sprzeciwów wypada się tylko cieszyć, ale to nadmierny optymizm. Niewiedza związana z wyrażaniem zgody domniemanej doprowadza do różnych sytuacji.

Prof. Rowiński mówił o potrzebie poparcia tej metody leczenia przez autorytety, tak też się w pewnym momencie stało. W 1991 r., na I Międzynarodowym Kongresie Stowarzyszenia na rzecz Wspólnoty Narządów, który odbył się w Rzymie, Jan Paweł II powiedział: Również biorcy przeszczepionych narządów winni pamiętać, że otrzymują od kogoś dar zupełnie unikalny: dar samego siebie od dawcy, który z pewnością można uznać za prawdziwy przejaw ludzkiej i chrześcijańskiej wspólnoty pod warunkiem, że transplantacja zakłada uzyskanie wcześniejszej, jasno wyrażonej, dobrowolnej i w pełni świadomej zgody dawcy (...) na darowanie bez wynagrodzenia części swego ciała dla przywrócenia zdrowia lub lepszej jakości innej osobie. W tym samym duchu utrzymane jest i drugie wystąpienie papieża, który spotkał się z uczestnikami XVIII Międzynarodowego Kongresu Towarzystwa Transplantacyjnego w sierpniu 2000 r. Także przedstawiciele polskiego episkopatu próbują upowszechnić i wyjaśnić idee transplantacji, jak np. śp. ks. prof. Józef Tischner, arcybiskup Stanisław Nowak, arcybiskup Józef Życiński czy ks. Tadeusz Kondracki. Zatem poparcie jest, lecz ogólnej akceptacji nie ma. Problem dla większości z nas „nie istnieje” do momentu, gdy sami lub ktoś z naszych bliskich nie zostanie zaliczony do grupy oczekujących na przeszczep.

Czy warto?

- Przeszczepianie narządu, przy zachowaniu określonych warunków powodzenia, pozwala na powrót do normalnego życia zawodowego i rodzinnego - wyjaśnia prof. Rowiński. - Przeszczepienie nerek jest niezwykle skuteczną metodą leczenia, która pozwala na wieloletnie przeżycie (15-20 lat) z zachowaną czynnością przeszczepu, która uniezależnia chorego od aparatu dializującego. Podobnie jest w przypadku przeszczepienia serca lub wątroby.

Podstawowy zarzut przeciwników transplantacji odnosi się do kosztów związanych z tą metodą leczenia. Jednak dokładna analiza przebiegu leczenia, np. chorego na niewydolność nerek, wykazała, iż wbrew przewidywaniom transplantacja jest tańsza od ciągłego dializowania pacjenta. Dializowanie jest procesem ciągłym, a zatem koszty leczenia również rozłożone są na okres dłuższy. Transplantacja, zabieg jednorazowy, wymaga oczywiście okresu rehabilitacji, ale odciąża po pewnym czasie służbę zdrowia od kolejnych świadczeń medycznych. A co najważniejsze, przywraca społeczeństwu zdrową jednostkę. Stwarza choremu szansę normalnego życia. Czyż to nie jest najważniejsze?

- 98 proc. chorych przeżywa rok, a 93 proc. 5 lat z zachowaną czynnością nerki lub bez (wtedy ratunkiem jest ponowne dializowanie) - mówi prof. Rowiński. - Śmiertelność wśród chorych leczonych dializami wynosi 12 proc. rocznie, a zatem jest o wiele wyższa niż wśród pacjentów po przeszczepie.

Czy trzeba?

- Kraków z przyległościami zamieszkuje ok. 1,2 mln osób. Taka jest populacja ludzi na świecie żyjących z przeszczepami. A wokół Krakowa jest kolejka ludzi ok. 70-80 tys. rocznie. Nie wejdą oni jednak do tego hermetycznego miasta, bo brakuje narządów do przeszczepiania - dość obrazowo, lecz jednoznacznie wyjaśnia sytuację prof. Rowiński.

Transplantacja jest specyficzną metodą leczenia, która - by pomóc choremu - zamiast tabletek wymaga żywego organu. Czasem jest to jedyna metoda ratowania życia. Jest ratunkiem, który niejednokrotnie oznacza śmierć drugiej osoby. Sprawa jest mniej kontrowersyjna w chwili, kiedy lekarz zwraca się do rodziców z prośbą o pomoc dla ich dziecka chorego na niewydolność nerki. Ten akt darowizny od razu jest akceptowany przez ogół i wysoko oceniany moralnie. W chwili, gdy sytuacja rozgrywa się pomiędzy rodziną zmarłego a lekarzem, myślącym o ratowaniu nieznanej osoby oczekującej, opinie na ten temat są różne.

Myślę, że nacisk należy położyć przede wszystkim na to, aby uświadomić społeczeństwu, że brak akceptacji może oznaczać odebranie szansy życia komuś bliskiemu, kto żyje obok nas.